Поражения ствола мозга и косоглазие. Поражение ядер и косоглазие у больного.
Очаги поражения в стволе мозга вызывают диплопию, связанную с параличом черепного нерва при поражении его ядра или корешка, межъядерную офтальмоплегию и косоглазие. Наиболее частыми причинами повреждений на уровне ствола мозга являются демиелинизирующие процессы (рассеянный склероз и поствирусные поражения) и ишемия (артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз, васкулит).
1. Односторонние поражения ядра глазодвигательного нерва вызывают гомолатеральный парез НГМ, иннервируемых этим нервом, двусторонний птоз и двусторонний парез внутренней прямой мышцы. Гомолатеральное субъядро верхней прямой мышцы иннервирует контралатеральную верхнюю прямую мышцу. Перекрещивающиеся волокна от контралатерального субъядра до гомолатеральной верхней прямой мышцы прерываются при ядерном поражении. У больных наблюдается двусторонний птоз, потому что субъядро, иннервирующее обе мышцы, поднимающие верхнее веко, занимает центральное положение.
2. Ядро блокового нерва иннервирует контралатеральную верхнюю косую мышцу. Черепно-мозговая травма и гидроцефалия могут вызывать двусторонний паралич блокового нерва, повреждая волокна, перекрещивающиеся в переднем мозговом парусе.
3. Поражения ядра отводящего нерва вызывают гомолатеральный паралич взгляда кнаружи. Ядро содержит моторные нейроны для гомолатеральной наружной прямой мышцы и вставочные нейроны, которые перекрещиваются и через контралатеральный медиальный продольный пучок подходят к контралатеральному субъядру внутренней прямой мышцы.
4. При поражениях ядер или корешков любого черепного нерва обычно вовлекаются и близлежащие образования ствола мозга. В результате этого наблюдаются следующие синдромы: Нотнагеля (паралич глазодвигательного нерва и контралатеральная мозжечковая атаксия); Бенедикта (паралич глазодвигательного нерва и контралатеральный тремор); Вебера (паралич глазодвигательного нерва и контралатеральный гемипарез); Фовилля (гомолатеральный паралич отводящего нерва, паралич мимических мышц, аналгезия на лице, потеря вкуса, синдром Горнера, глухота и контралатеральная гемиплегия); синдром Раймонда (паралич отводящего нерва и контралатеральная гемиплегия); Мийяра-Гублера (гомолатеральный паралич отводящего нерва, паралич лицевого нерва и контралатеральная гемиплегия).
5. Поражение медиального продольного пучка вызывает межъядерную офтальмоплегию (МО). МО характеризуется гомолатеральным парезом внутренней прямой мышцы, замедлением саккад, осуществляемых внутренней прямой мышцей, отклонением отводящих саккад (контралатеральная наружная прямая мышца) и диссоциированным нистагмом при взгляде в противоположную сторону (нистагм в отведенном глазу более выражен, чем в приведенном). Пациенты жалуются на диплопию при взгляде в противоположную сторону. Кроме того, часто наблюдаются вертикальный нистагм и вертикальная несоосность глаз. Демиелинизирующие заболевания — наиболее частая причина двусторонней МО; ишемия — наиболее частая причина односторонней МО.
6. Расхождение осей глазных яблок по вертикали не является результатом паралича третьего или четвертого черепного нерва. Это явление обычно вызывается поражениями ствола мозга или мозжечка.
