Передняя кольпотомия. Разрезы передней стенки влагалища, как первый этап операции, могут иметь различные направления, в зависимости от общего плана намеченного хирургического вмешательства. Например, если не предполагается выполнять каких-либо вмешательств на самой стенке влагалища или мочевом пузыре, то целесообразно произвести языкообразный разрез и таким образом отделить от шейки матки лоскут, содержащий мочевой пузырь и переднюю стенку влагалища. Напротив, при необходимости вмешательства на мочевом пузыре разрез целесообразно произвести по средней линии, так как в последующем потребуется отделять стенку влагалища от мочевого пузыря.
Языкообразный разрез передней стенки влагалища производится после низведения шейки матки к его наружным отделам (входу во влагалище) щипцами Мюзо. Линия разреза должна проходить несколько ниже края мочевого пузыря. Эта граница хорошо определяется по месту перехода гладкой слизистой, покрывающей влагалищную часть шейки матки, в складразрезе края раны расходятся и становится хорошо видной рыхлая клетчатка с более плотными мелкими тяжами соединительной ткани, идущими по направлению к мочевому пузырю. Пинцетом захватывается верхушка отсеченного лоскута вместе с подлежащими тканями и приподнимается кверху. Этот прием сразу выявляет край мочевого пузыря и соединительнотканные тяжи, идущие к нему от шейки матки. В дальнейшем последовательно производят манипуляции, показанные на рисeyrt.
По пересечении этих тяжей во время кольпотомии, соединяющих шейку матки и мочевой пузырь, обнажается слой рыхлой клетчатки. Дальнейшее разделение этих органов обычно не представляет трудностей и может быть совершено острым или тупым путем.
Отслойку мочевого пузыря при кольпотомии удобнее производить при введенном под него подъемнике, которым расширяется рана и облегчается осмотр появляющейся в глубине раны пузырно-маточной складки брюшины. При пальпации этого участка определяется более скользящая («пружинящая»), по сравнению с рыхлой клетчаткой, ткань.
По обнажении пузырно-маточной складки брюшины во время кольпотомии ее захватывают двумя зажимами и рассекают в поперечном направлении в обе стороны, увеличивая таким образом внутрибрюшинный доступ к органам малого таза. Для того, чтобы в последующем можно было легко найти пузырно-маточную складку брюшины, ее верхний (передний) край прошивается кетгутом, а концы нити прикрепляют к простыне.
Через кольпотомическое отверстие можно ввести один или два пальца и обследовать доступные органы; при этом основное внимание обращается на наличие спаек, величину, подвижность матки и придатков. После ревизии приступают к выполнению необходимого объема хирургического вмешательства.
Закрытие кольпотомического отверстия может быть произведено по-разному, и выбор способа зависит от характера основного вмешательства: при оставшейся матке брюшину пузырио-маточной складки пришивают 2—3 кетгутовыми швами к брюшине матки, при удалении ее — соединяют края брюшинных листков пузырно-маточной складки и прямокишечноматочного углубления.
Рана влагалищной стенки после кольпотомии зашивается кетгутовыми узловатыми швами.
Задняя кольпотомия.
Во время задней кольпотомии влагалище обнажается зеркалами; щипцами Мюзо, наложенными на заднюю губу, шейка матки энергично отводится к лону, и тем самым становится доступным для обзора задний влагалищный свод. По границе между гладкой слизистой, покрывающей сзади влагалищную часть шейки матки, и складчатой слизистой влагалищного свода производят поперечный разрез стенки влагалища и подлежащей рыхлой влагалищно-прямокишечной клетчатки. Края раны захватывают зажимами и разводят их кверху и книзу. Обнажается брюшина прямокишечно-маточного углубления, которая на том же уровне рассекается в поперечном направлении. Обычно ширина раны брюшины ограничивается крестцово-маточными связками. Однако если возникает необходимость еще более увеличить доступ, то связки можно после дотирования пересечь.
Во избежание ранения прямой кишки увеличивать отверстие за счет расширения раны книзу (кзади) не следует.
Зашивание раны при кольпотомии производится путем наложения кетгутовых швов отдельно на брюшину и влагалищную стенку.
