MedUniver Гинекология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Гинекология:
Гинекология
Диагностика в гинекологии.
Онкогинекология
Операции в гинекологии.
Рекомендуем:
Книги по гинекологии
Видео по гинекологии
Форум
 

Оперативные доступы в гинекологии. Нижняя срединная лапаротомия.

В гинекологии существуют два пути для операций на органах малого таза: брюшностеночный и влагалищный. Выбор каждого из них диктуется конкретными особенностями патологического процесса, а также общим состоянием больной. Поэтому в одних случаях предпочтительным является брюшностеночное чревосечение, в других — влагалищное. Во всех случаях опухолевых поражений внутренних половых органов, в том числе и при доброкачественных опухолях, спаечных процессах брюшной полости, повторных чревосечениях, а также необходимости подвергнуть ревизии органы брюшной полости, избирается брюшностеночный путь. Влагалишное чревосечение выполняется по соответствующим показаниям и исключительно редко, например при выпадениях внутренних половых органов.

В гинекологической практике используются три типа лапаротомии: нижняя срединная (продольная, по белой линии); надлобковый поперечный разрез (по Pfannenstiel), поперечный интерилиакальный разрез (по Charney).

Первый тип лапаротомии обеспечивает достаточный доступ к операционному полю при необходимости ревизии органов брюшной полости, а также повторных чревосечениях.

Рассечение по Пфанненштилю имеет свои преимущества: в частности, такой разрез не приводит к образованию послеоперационных грыж, обеспечивает хороший косметический эффект, а также более легкое послеоперационное течение вследствие меньшего, чем при продольных разрезах, воздействия на кишечник. Вместе с тем этот тип лапаротомии в ряде случаев не обеспечивает достаточной широты операционного поля, что необходимо учитывать при наличии у больных больших опухолевых или воспалительных образований, тяжелых спаечных процессов, а также предполагаемых действиях в глубине малого таза, особенно при выраженном подкожножировом слое.

Лапаротомия по Черни обеспечивает достаточно широкий доступ к операционному полю и, кроме того, позволяет в равной мере успешно манипулировать как в нижних, так и верхних отделах брюшной полости. Этот разрез дает хороший косметический эффект и облегчает послеоперационное течение вследствие небольшого контакта с кишечником. Не следует использовать этот тип лапаротомии при необходимости повторных чревосечений или наличии у больных чрезвычайно обширных спаечных процессов.

Нижняя срединная лапаротомия
Нижняя срединная лапаротомия. а — начало вскрытия брюшины: 1 — кожа и подкожная жировая клетчатка; 2 — апоневроз; 3 — прямая мышца живота; б — отодвигание жировой клетчатки с мочевым пузырем; в — рассечение брюшины под контролем пальцев; г — зашивание апоневроза: 1 — непрерывный шов на апоневроз; 2 — подкрепляющие шелковые отдельные швы.

Нижняя срединная лапаротомия

Перед разрезом кожи рекомендуется наметить линию, используя для этой цели тонкую иглу или другой острый инструмент, которым проводится легкая царапина; эта линия должна проходить от середины лона к пупку. При повторных чревосечениях, производимых с иссечением старого рубца, нередко в момент зашивания брюшной стенки оказывается сложным симметрично соединить края кожной раны.

Для облегчения этого перед иссечением старого рубца, вдоль него и перпендикулярно ему наносятся 3—4 царапины, которые затем обеспечивают необходимую ориентацию и облегчают соединение краев раны.

При срединной лапаротомии фиксируя пальцами левой руки кожу, проводят линейный разрез кожи и подкожножировой клетчатки по направлению к пупку, начиная его несколько выше лона. В случае необходимости разрез может быть проведен и выше с левой стороны пупка. Кровоточащие сосуды клетчатки захватываются зажимами и перевязываются под зажимом или прошиваются кетгутом вместе с небольшим участком клетчатки. Остановка кровотечения может быть осуществлена путем коагуляции сосудов непосредственным подключением диатермохирургичес-кого тока к зажиму. После обнажения апоневроза в середине раны скальпелем производят небольшой разрез и затем ножницами рассекают его, одновременно отслаивая от подлежащих мышц на всю длину разреза. Для удобства рекомендуется края апоневроза захватывать и отводить в сторону зажимами. Рассечение апоневроза производится во всю длину кожной раны. Отступя на 0,5 см в сторону, вскрывают сухожильное влагалище одной из прямых мышц и отодвигают ее латерально.

При этой манипуляции нередко происходит разрыв вены, лежащей между мышцей и брюшиной. Поэтому следует тщательно осмотреть заднее ложе мышцы и перевязать кетгутом поврежденную вену, так как именно она в последующем может явиться источником гематомы. Если разрез приходится точно по середине, когда обнажается белая линия, то можно не раздвигать мышцы и не вскрывать их влагалище, а рассечь только белую линию.

Все ранее рассеченные слои брюшной стенки в ходе нижней срединной лапаротомии отводятся тупыми крючками в сторону, широко обнажаются предбрюшинная клетчатка и брюшина. В верхнем отделе раны становится видной поперечная фасция. Указанную фасцию, подлежащую клетчатку и брюшину захватывают анатомическими пинцетами и, убедившись в отсутствии прилегающих к ней петель кишки, производят скальпелем небольшой разрез брюшины, а края его тотчас захватывают зажимами. Под контролем зрения разрез брюшины продлевают в обе стороны, помня о том, что в нижнем углу раны может располагаться окутанный жировой клетчаткой мочевой пузырь. Во избежание его ранения необходимо отвести к нижнему углу раны слой жировой клетчатки и рассекать лишь только участки просвечивающей брюшины.

Края брюшины при нижней срединной лапаротомии захватываются зажимами Микулича вместе с приложенными к брюшине марлевыми салфетками или отдельными шелковыми лигатурами брюшину подшивают к коже, прикрыв ею мышцы и подкожножировую клетчатку.

Последний способ отграничения всех слоев раны нижней срединной лапаротомии от брюшной полости предпочтительнее вследствие того, что инструменты не мешают оперирующему.

В образованную в ходе нижней срединной лапаротомии рану вводится расширяющее зеркало, а длинными влажными салфетками, смоченными физиологическим раствором, отодвигаются кверху петли кишок, что дает возможность хорошо осмотреть органы малого таза. Брюшнополостные салфетки (полотенца) должны полностью погружаться в брюшную полость, чтобы не суживать операционное поле. Для того, чтобы случайно не оставить салфетки в ране, необходимо к их концам пришивать длинные тонкие полоски, которые выводятся наружу и в отдалении от раны прикрепляются каким-либо инструментом к покрывающей больную простыне.

Закрытие нижней срединной лапаротоми брюшной стенки производится следующим образом: начиная с верхнего края, брюшина зашивается непрерывным кетгутовым швом; по окончании зашивания брюшины конец лигатуры снизу подводят под прямую мышцу живота и продолжают шов кверху таким образом, чтобы этой же нитью соединить между собою обе разделенные прямые мышцы живота.

Этот прием обеспечивает плотное прилегание брюшины к мышцам и хорошее последующее заживление раны после нижней срединной лапаротомии. Сближение мышц и их ушивание можно также выполнить отдельными кетгутовыми узловатыми швами.

Если разрез брюшной стенки был продолжен выше пупка, то в связи с тесным прилеганием в этом месте брюшины к апоневрозу следует указанный участок зашивать отдельными кетгутовыми швами, сразу захватывая в шов брюшину и истонченный апоневроз.

После сближения мышц приступают к соединению краев апоневроза нижней срединной лапаротомии, которое начинают сверху, кетгутом средней толщины, используя так называемый шов Ревердена, обеспечивающий плотное соединение краев. Для надежной гарантии и предупреждения эвентерации рекомендуется дополнительно по всей длине раны провести еще три-четыре узловатых шелковых подкрепляющих шва.

В случаях, когда можно ожидать неполноценного или замедленного образования рубца после проведенной нижней срединной лапаротомии, главным образом у ослабленных больных или при повторных чревосечениях, можно использовать так называемые «страхующие» швы, накладываемые через апоневроз, подкожную клетчатку и кожу. Эти шелковые швы, как правило, снимаются не ранее 8—9-го дня.

В обычных же условиях после зашивания апоневроза на подкожную клетчатку накладываются тонкие кетгутовые сближающие швы, с тем чтобы не образовывалось свободных пространств и обеспечивалось хорошее соприкосновение краев раны. На кожу накладываются шелковые швы или металлические скобки.

- Читать далее "Лапаротомия по Пфаннеанштилю. Вскрытие брюшной полости по методу Черни."


Оглавление темы "Диагностика в гинекологии.":
1. Зондирование матки. Выскабливание матки.
2. Аспирационная биопсия эндометрия. Иссечение кусочка ткани шейки матки.
3. Пункция брюшной полости через влагалищный свод или брюшную стенку.
4. Лапароскопия. Кульдоскопия.
5. Цервикогистеросальпингография. Чрезматочная флебография.
6. Прямая лимфография. Измерение тонуса сфинктера прямой кишки. Сфинктеротонометрия.
7. Передняя брюшная стенка с точки зрения оперативной гинекологии.
8. Брюшина, артерии и нервы передней брюшной стенки.
9. Оперативные доступы в гинекологии. Нижняя срединная лапаротомия.
10. Лапаротомия по Пфаннеанштилю. Вскрытие брюшной полости по методу Черни.
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта