Выбор сосуда для центрального венозного доступа у новорожденных
В таблице ниже перечислены вены, обычно используемые для катетеризации центральным венозным доступом у новорожденных. При затруднениях с венозным доступом в связи с окклюзией верхней или нижней полой вены альтернативой становится система непарной вены или печеночной. Однако мало информации по поводу этих доступов у новорожденных.
Сосуды для центрального венозного доступа
Кровеносные сосуды
Выбор методики
Верхняя конечность: латеральная и медиальная подкожные вены руки, срединная вена локтя или подмышечная
Чрескожная или хирургическая.
Можно выполнять в палате
Нижняя конечность: большая подкожная вена ноги или бедренная
Чрескожная или хирургическая.
Можно выполнять в палате
Вены волосистой части головы
Чрескожная или хирургическая.
Подходит только для периферической катетеризации центральных вен.
Наружная яремная вена
Чрескожная или хирургическая.
Можно выполнять в палате.
Внутренняя яремная вена.
Хирургическая.
Общая вена лица
Можно выполнять в палате
Подключичная вена
Чрескожная. Можно выполнять в палате.
1. Следует выбирать наиболее крупную вену. В идеале катетер должен стоять вне сердца параллельно вене таким образом, чтобы его кончик не касался стенки вены или сердца. Существует множество рекомендаций относительно соответствующего положения кончика центрального венозного катетера, но в целом общепринято, что кончик не должен находиться в правом предсердии.
Однако на основании исследований 2186 катетеризации было показано, что расположение катетера в правом предсердии, кончик которого не был скручен, не приводит к выпоту в полость перикарда.
Рекомендации относительно правильного положения кончика катетера изложены ниже.
а. Кончик катетера должен находиться в верхней или нижней полой вене, в стороне от перехода листков перикарда на сосуды на расстоянии около 1 см от тени сердца у недоношенных и 2 см у доношенных новорожденных.
б. При введении катетера через вены верхней конечности кончик катетера должен располагаться в верхней полой вене, в стороне от тени сердца и выше II грудного позвонка.
в. При введении катетера через вены нижней конечности кончик катетера должен располагаться выше IV-V поясничного позвонка или гребня подвздошной кости, но не в сердце.
г. Кончик катетера должен находиться у места впадения полой вены в правое предсердие.
Рентгенограмма грудной клетки с кончиком катетера в правильном положении чуть выше места впадения верхней полой вены в правое предсердие.
2. Подтверждение положения кончика катетера.
а. Кончик рентгеноконтрастного катетера обычно виден на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки. Различия в оценке положения связаны с описанием снимка разными специалистами. Цифровая обработка рентгенограммы позволяет улучшить визуализацию, но не исключает влияния субъективного мнения на оценку.
б. С помощью рентгенографии в двух проекциях (переднезадней и боковой) подтверждают положение катетера в центральной вене. Исследование в двух проекциях особенно важно при установке катетера через вены нижней конечности, когда он может случайно попасть в восходящую поясничную вену. В таком случае на рентгенограмме в прямой проекции получают нормальное положение катетера.
в. Рентгеноконтрастные вещества улучшают визуализацию кончика катетера, невидимого на стандартной рентгенограмме. Проверяют проходимость катетера путем введения 0,5 мл физиологического раствора, а затем вводят 0,5 мл йодгексола. Выполняют рентгенографию и снова промывают катетер 0,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
При данной методике контраст не нужно вводить во время рентгенографии. Другие авторы рекомендуют вводить неионный водорастворимый контраст болюсно объемом 2 мл во время исследования. В таком случае в организм поступает больше контраста.
г. Положение кончика катетера также можно определить с помощью ультразвукового исследования.
д. При обзорной рентгенографии органов грудной клетки по любому другому поводу следует тщательно оценивать положение катетера. Рутинная еженедельная рентгенография, выполняемая для этой цели, не приводит к снижению риска осложнений.
