Диагностическое значение желтухи у детей. Интенсивность желтухи
К накоплению в крови неконъюгированного (непрямого) билирубина могут приводить усиленный гемолиз эритроцитов или нарушение трансформации неконъюгированного билирубина в конъюгированный (прямой), осуществляемый гепатоцитами с участием фермента глюкуронтрансферазы. Накопление конъюгированного билирубина происходит в результате нарушения экскреторной функции печени или при затруднении оттока желчи по желчевыводящим путям.
Для понимания причин желтухи необходимо учитывать ее особенности: выраженность, возможные оттенки, динамику интенсивности, продолжительность.
В литературе существует не одна точка зрения по поводу классификации гипербилирубинемии. В частности, желтушное прокрашивание кожи отмечается разными авторами при гипербилирубинемии от 40 до 70 мкмоль/л. По-видимому, необходимо принимать во внимание субъективность оценки желтухи, возраст ребенка и возможность «маскировки», например, характер цвета кожи у новорожденных. У детей старшего возраста обычно субиктеричность кожи соответствует цифрам билирубина от 25 до 40 мкмоль/л, умеренно выраженная желтуха от 40 до 80 мкмоль/л, выраженная от 80 до 120 мкмоль/л. Яркая желтуха сопровождает показатели выше 120 мкмоль/л.
В зависимости от причины желтуха может иметь разные оттенки. Не случайно М. Хертл предлагает следующее определение: «Желтухой называют окрашивание кожи в желтоватый, желтовато-оранжевый или желтовато-зеленый цвет».
При вирусном гепатите желтушность кожи и склер равномерная, постепенно приобретает оранжевый оттенок. При болезнях системы кроветворения желтуха маскируется бледностью, имеет восковидный оттенок, особенно выражена в области ушей, спинки носа, при этом иктеричность склер относительно незначительная, равномерная, со своеобразным оттенком, создающим впечатление инъекции сосудов. В качестве клинического примера приводим сведения о ребенке, направленном с диагнозом «вирусный гепатит». Характер желтухи, маскируемой бледностью, почти черный цвет мочи и кала, своеобразный красноватый оттенок мочи позволили при первичном осмотре исключить вирусные гепатиты, диагностировать гемолитическую анемию, обеспечив ребенку адекватную экстренную помощь.
Ребенок Н., 5 лет заболел 31.08 — боли в животе, периодически повышение температуры до 38,6—39,2°С. В поликлинике повторно осмотрен педиатром, консультирован хирургом, обследован. С 4.09 отмечались субиктеричность кожи, изменение окраски мочи. При поступлении в приемное отделение стационара 7.09 общее состояние ребенка очень тяжелое. Вял, пассивен, в контакт вступает неохотно. В анамнезе — за 3 дня до начала болезни во время прогулки в детском саду попал в зону осадка облака, со слов воспитателя «графитного».
Печень на 3—4—3 см выступает из подреберья, плотновата, безболезненна. Селезенка — у реберного края. Моча и кал темно-коричневого, почти черного цвета, с красноватым оттенком. Билирубин общий — 59 мкмоль/л, непрямой 53,1 мкмоль/л, АЛТ — 0,2 ммоль/л, ACT — 0,2 ммоль/л. С диагнозом «гемолитическая анемия» госпитализирован в отделение реанимации, где диагноз подтвержден. От 9.09 НВ — 16,0 г/л. Продолжил лечение в отделении гематологии, выписан по выздоровлении.
Для обтурационной желтухи характерен зеленоватый оттенок (биливердиновая желтуха).
