Изменения анализов при циррозе печени у детей. Диагностика вирусных гепатитов
Результаты лабораторных исследований при циррозе печени существенно зависят от стадии и этиологии процесса, сопутствующей патологии и осложнений.
1. Общий анализ крови: снижение числа эритроцитов, повышение СОЭ, признаки гиперспленизма — лейкопения, тромбоцитопения.
2. Анализ мочи: билирубинурия, признаки сопутствующего поражения почек, поджелудочной железы.
3. Биохимические исследования: гипербилирубинемия за счет обеих фракций, повышение активности ферментов (щелочной фосфатазы, особенно при билиарном циррозе), трансаминаз, диспротеинемия (понижение общего белка, альбумина, протромбина, повышение у-фракции глобулинов, тимоловой пробы), повышение содержания липидов, меди, снижение содержания холестерина.
4. Иммунологические исследования: снижение числа Т-лимфоцитов, повышение содержания иммуноглобулинов.
5. Серологические исследования позволяют подтвердить или исключить этиологическую роль вирусов гепатитов и возбудителей других инфекций.
В педиатрической практике назначение каждого теста и определение объема необходимого обследования должно быть заранее тщательно продумано. При первичном осмотре ребенка назначается тот комплекс исследований, который необходим и достаточен для верификации предварительного диагноза. Выполнение необоснованных исследований приводит к увеличению инвазивных вмешательств, травмирующих ребенка, к затягиванию с получением из лабораторий результатов, затрудняет их интерпретацию и проведение адекватной терапии.
Диагностика вирусных гепатитов
Современный этап в изучении этиологических агентов острых и хронических гепатитов насчитывает четыре десятилетия. В 1965 году в журнале JAMA была опубликована статья В. Blumberg (Научный центр по изучению рака, Филадельфия), Н. Alter и S. Visnich (Национальный институт здоровья, США), посвященная изучению белка, названного авторами «австралийским» антигеном. Белок впервые выявлен методом реакции иммунопреципитации в сыворотке крови австралийца, больного лейкозом. В статье сообщаются результаты тестирования на австралийский антиген и на изопреципитины, взаимодействующие с ним (антитела) в популяции здоровых людей, у больных с различными заболеваниями и у больных, получавших трансфузии. В частности, наличие австралийского изопреципитина оценивали в сыворотках 105 больных, получивших, по крайней мере, 10 трансфузий. «Разница частоты выявления антигена у больных лейкемией и пациентов с другими заболеваниями была статистически значимой. Все больные с австралийским антигеном получали трансфузии, однако трансфузии проводились также у 300 пациентов, у которых антиген отсутствовал». Работа называлась «„Новый" антиген в сыворотке больных лейкемией». Авторы высказали предположение, что «наличие антигена может иметь значение в ранней диагностике этого заболевания.
Вопрос о том, появляется ли антиген вследствие лейкемии или предшествует ее развитию, требует дальнейшего изучения». В процессе этого дальнейшего изучения, в том числе и самим первооткрывателем, Нобелевским лауреатом 1976 года В. Blumberg, было установлено, что белок никакого отношения к лейкемии не имеет и является поверхностным антигеном вируса гепатита В (Hepatitis surfas antigen, HBsAg). Термин «гепатит В» был утвержден в 1973 году научной группой экспертов Всемирной организации здравоохранения вместо диагноза «сывороточный гепатит». Последующие 40 лет ознаменовались исследованиями, которые не только раскрыли тайны мира вирусов гепатитов, но и обеспечили практическую медицину ставшими уже рутинными методами этиологической диагностики. Благодаря открытиям в области вирусологии, молекулярной биологии, генной инженерии стало доступным определение специфических маркеров трех типов: антигенных, иммунологических (антител) и генетических (DNA/RNA вируса). Их выявление позволяет установить этиологию гепатита и/или присутствие вируса, характеризовать фазу (репликации, интеграции, сероконверсии) и течение инфекции, прогнозировать ее исход, оценить эффективность лечения, судить о предыдущей встрече с вирусом, следить за поствакцинальным иммунитетом.
В практическом здравоохранении для выявления антигенов и антител широко используется метод иммуноферментного анализа (ИФА). В основе метода — специфическое взаимодействие в системе антиген-антитело с последующим выявлением и детекцией образовавшегося комплекса при помощи специальных меток.
Разработка Mullis К. в 1985 году метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), удостоенная в 1993 году Нобелевской премии, сделала доступной индикацию минимальных количеств вирусных нуклеиновых кислот. Метод позволяет получить достаточное для проведения идентификации число копий. В основе ПЦР лежит комплементарное достраивание вирусной нуклеиновой кислоты при добавлении праймеров. Для обнаружения DNA HBV используют праймеры к консервативным областям (cor-, s-область), которые редко подвергаются генетическим перестройкам. Для выявления RNA HCV используют, как правило, праймеры 5' — нетранслируемой области вирусного генома. Преимущества ПЦР обусловлены:
— прямым определением наличия возбудителя;
— высокой специфичностью, которая задается нуклеиновой последовательностью праймеров, вследствие чего в исследуемом материале выявляется уникальный, характерный только для данного возбудителя фрагмент ДНК /РНК;
— высокой чувствительностью.
Одним из направлений ПЦР является определение метаболической активности (репликации — размножения) возбудителя. Другим важным аспектом применения метода является колигественное определение вирусных нуклеиновых кислот. Благодаря этому ПЦР стала арбитражным методом диагностики и оценки эффективности противовирусной терапии, в частности, интерферонотерапии. Для количественного определения нуклеиновых кислот используют также метод разветвленных цепей ДНК (b DNA), основанный на амплификации люминесцентного зондов, прикрепленных к исследуемой вирусной нуклеиновой кислоте. Метод позволяет вести мониторинг вирусной нагрузки у пациентов с хронической HBV- и HCV-инфекцией в процессе противовирусной терапии, а также одновременное определение уровней RNA HCV в образцах сыворотки крови и в биоптатах печени больных хроническим гепатитом С.
