Кровохарканье - с точки зрения внутренних болезней
Независимо от количества выделяемой крови кровохарканье представляет собой настораживающий симптом, и при его появлении пациенты почти всегда обращаются к врачу. Следует серьезно подойти к вопросу установления причины, действительно ли это кровохарканье, а не рвота кровью или кровотечение из десен или носа. Всегда следует считать, что кровохарканье вызвано серьезной причиной, пока это не будет опровергнуто (табл. 9).
Многие эпизоды кровохарканья не удается объяснить даже после полноценного обследования, и, скорее всего, они возникают вследствие обычной бронхиальной инфекции. Наличие в анамнезе повторных небольших эпизодов кровохарканья или прожилок крови в мокроте очень подозрительно в отношении рака легкого. Лихорадка, усиленное ночное потоотделение и снижение массы тела свидетельствуют о ТБ.
Пневмококковая пневмония часто приводит к появлению ржавой мокроты, однако может вызывать и выраженное кровохарканье, как и все гнойные инфекции легких, в том числе и абсцесс легкого. Бронхоэктазы и полость с грибами могут стать причиной катастрофического легочного кровотечения, и у этих пациентов может быть в анамнезе ТБ или пневмония в раннем возрасте. Наконец, распространенной причиной кровохарканья может быть ТЭЛА, и о ней всегда нужно помнить.
При физикальном обследовании можно обнаружить дополнительные характерные особенности. Симптом «барабанных палочек» позволяет предположить рак легких или бронхоэктазию. Следует также искать другие признаки злокачественных новообразований, такие как кахексия, гепатомегалия и лимфаденопатия. Лихорадка, шум трения плевры и признаки уплотнения легочной ткани могут встречаться при пневмонии либо инфаркте легкого.
У меньшей части пациентов с инфарктом легкого также бывает односторонняя отечность нижних конечностей или болезненность, свидетельствующая о тромбозе глубоких вен. Сыпь, гематурия и некрозы пальцев рук указывают на лежащее в основе системное заболевание, например васкулит, сопровождающийся кровохарканьем.
а) Лечение. При тяжелом, остро возникшем кровохарканье пациенту следует придать вертикальное положение тела (или уложить на бок, на сторону кровотечения, если она известна), обеспечить высокопоточную кислородотерапию и при необходимости реанимационные мероприятия. Выполнение бронхоскопии в острую фазу затруднено, и часто при ее выполнении обнаруживается лишь кровь во всем бронхиальном дереве.
Инфузионное введение антифибринолитического средства (транексамовой кислоты либо аналога вазопрессина — терлипрессина) может помочь остановить кровотечение, но доказательства их эффективности ограниченны. Если при рентгенологическом исследовании четко установлена главная причина кровотечения, то дальнейшая бронхоскопия, проведенная жестким бронхоскопом под общей анестезией, поможет осуществить вмешательство для его остановки, однако часто источник кровотечения обнаружить не удается.
Раздельная интубация легкого поможет защитить непораженное легкое, обеспечить вентиляцию в нем и стабилизировать состояние пациента. Бронхиальная артериография и эмболизация (рис. ниже) или даже экстренное оперативное вмешательство могут спасти жизнь больного в острой ситуации.
Ангиография бронхиальной артерии. Ангиографический катетер проведен через бедренную артерию и аорту в патологически расширенную правую бронхиальную артерию (показано стрелками). Наблюдается поступление контрастного вещества в легкое. Этот пациент имел посттуберкулезные бронхоэктазы и обратился за помощью с массивным кровохарканьем. Была успешно проведена эмболизация бронхиальной артерии
Однако в подавляющем большинстве случаев кровохарканье само по себе неопасно для жизни, и в этой ситуации можно придерживаться представленной ниже последовательности исследований.
• Рентгенография органов грудной клетки, при которой можно получить фактические данные о локализации очага, включая опухоль (злокачественную или доброкачественную), пневмонию, мицетому (грибковое гранулематозное заболевание) или ТБ.
• Общий анализ крови и исследование свертывающей системы крови.
• Бронхоскопия после остановки острого кровотечения, которая может выявить центральный рак легкого (не определяющийся при рентгенографии органов грудной клетки) и позволяет получить биопсию и поставить гистологический диагноз.
• КТ-ангиография сосудов легких, при которой можно выявить лежащую в основе кровохарканья тромбоэмболию сосудов легких или иные причины, которые нельзя увидеть при рентгенографии органов грудной клетки (например, артериовенозную мальформацию сосудов легких или небольшие либо латентно протекающие опухолевые образования).
