Заболевания предстательной железы - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Простатит. Простатит представляет собой заболевание предстательной железы, в основе которого лежит воспаление. Причиной острого и хронического бактериального простатита могут быть те же бактерии, что вызывают ИМП, но не всегда причиной заболевания является инфекция, и в тех случаях, когда не удается выявить возбудителя при бактериологическом исследовании мочи, речь идет о небактериальном простатите. Небактериальный простатит также хорошо известен как синдром хронической тазовой боли.
Клиническими проявлениями простатита могут быть частое мочеиспускание, дизурия, болезненная эякуляция, боль в промежности или паховой области и затрудненное мочеиспускание, а при остром течении заболевания присоединяется выраженная общевоспалительная симптоматика. Предстательная железа увеличена и болезненна при пальпации. Бактериальный простатит подтверждается положительным результатом микробиологического исследования мочи или выделений из уретры, полученных после массажа предстательной железы, а антибактериальными препаратами первой линии являются производные хинолонов, которые назначают на 4—6 нед (см. табл. 47). Лечение синдрома хронической тазовой боли является сложной задачей, но у некоторых пациентов эффективна комбинация α-адреноблокаторов, НПВС и амитриптилина.
б) Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Доброкачественное увеличение предстательной железы встречается крайне часто. По имеющимся оценкам, примерно у половины всех мужчин в возрасте 80 лет и старше имеются симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей, связанные с обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря вследствие этого состояния. Морфологическим эквивалентом доброкачественного увеличения предстательной железы является доброкачественная гипертрофия предстательной железы.
1. Патофизиология. После 40 лет предстательная железа начинает увеличиваться в объеме, и в год это увеличение в среднем составляет не более 2,4 см3. Процесс начинается в периуретральной (переходной) зоне и в различной степени охватывает как железистую, так и стромальную ткань. Причина таких изменений остается неизвестной, однако тот факт, что у пациентов с гипогонадизмом доброкачественное увеличение предстательной железы не встречается, свидетельствует о важном значении гормональных факторов.
2. Клиническая картина. Начальная симптоматика доброкачественного увеличения предстательной железы связана с затруднением мочеиспускания вследствие обструкции мочеиспускательного канала увеличенной предстательной железой. Сюда относятся затрудненная инициация акта мочеиспускания, выделение мочи вялой струей и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Вторая группа симптомов носит неспецифичный для доброкачественного увеличения предстательной железы характер и включает частое мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию и императивное недержание мочи. У некоторых пациентов может внезапно развиться острая задержка мочи, когда они неспособны опорожнить переполненный мочевой пузырь, вследствие чего развивается его болезненное перерастяжение. Достаточно часто такая ситуация бывает спровоцирована чрезмерным употреблением алкоголя, запорами или инфекцией предстательной железы.
Степень выраженности симптомов можно определить с помощью Международной шкалы симптомов заболеваний предстательной железы (International Prostate Symptom Score — IPSS) (табл. 55), которая является ценным отправным пунктом для оценки состояния пациента. После того как определена точка отсчета, любая отрицательная и положительная динамика будет фиксироваться относительно нее при последующих визитах. IPSS можно объединить с оценкой качества жизни, при которой пациентам задают следующий вопрос: «Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися у Вас проблемами с мочеиспусканием до конца жизни?» Ответы различаются от 0 (в восторге) до 6 баллов (ужасно).
Кроме того, у пациентов также может иметь место хроническая задержка мочи. Мочевой пузырь постепенно растягивается из-за неполноценного опорожнения в течение длительного периода времени. У пациентов с хронической задержкой мочи может развиться острая задержка (так называемая острая задержка на фоне хронической). Это состояние характеризуется безболезненным растяжением мочевого пузыря, которое может привести к формированию гидроуретера, гидронефроза и почечной недостаточности (повышенное давление на фоне хронической задержки, при которой патогномоничным симптомом является ночное недержание мочи). При пальцевом ректальном исследовании у пациентов с доброкачественным увеличением предстательной железы обнаруживается увеличенная предстательная железа с гладкой поверхностью. Обследование брюшной полости также может выявить признаки увеличения мочевого пузыря у пациентов с задержкой мочи.
3. Лабораторные и инструментальные исследования. Несмотря на то что диагноз «обструкция выходного отверстия мочевого пузыря» вследствие доброкачественного увеличения предстательной железы ставится клинически, при его постановке можно опираться на косвенные признаки, например точное измерение скорости потока мочи с помощью флуометра, оценку остаточного объема мочи при УЗИ и определение объема предстательной железы с помощью трансректального УЗИ. Объективная оценка обструкции возможна с помощью исследования уродинамики, но потребность в этом возникает достаточно редко. При наличии некоторых симптомов, например таких, как пальпируемый мочевой пузырь, ночной энурез, рецидивирующие ИМП и наличие почечных камней в анамнезе, следует оценить функцию почек. В том случае, если она изменена, необходим скрининг на обструктивную уропатию с помощью УЗИ.
4. Лечение. Пациенты с острой задержкой нуждаются в неотложном лечении с немедленным выполнением катетеризации мочевого пузыря для устранения обструкции. При наличии хронической задержки, сопровождающейся легкой или умеренной симптоматикой, проводится консервативная медикаментозная терапия (табл. 56). Препаратами первой линии являются блокаторы α1A-адренорецепторов, такие как тамсулозин, которые уменьшают обструкцию за счет снижения тонуса гладкомышечных клеток предстательной железы и шейки мочевого пузыря. Ингибиторы 5α-редуктазы финастерид и дутастерид ингибируют превращение тестостерона в дигидротестостерон, активность которого в предстательной железе превосходит метаболическую активность своего предшественника в 9 раз, что приводит к уменьшению размеров предстательной железы. Этот класс препаратов показан пациентам с массой предстательной железы, превышающей 30 г, или с уровнем простатоспецифического антигена (ПСА) более 1,4 нг/мл.
При неэффективности монотерапии можно назначить комбинацию α-адреноблокаторов и ингибиторов 5α-редуктазы, поскольку она более эффективна, чем любой из этих препаратов в отдельности. При резистентности к медикаментозной терапии и сохранении симптоматики требуется хирургическое лечение, суть которого состоит в резекции части простаты, вызывающей обструкцию уретры. Как правило, это достигается с помощью трансуретральной резекции, однако энуклеация предстательной железы гольмиевым лазером или вапоризация калий-титанил-фосфатным лазером (КТР) (зеленым лазером) одинаково эффективны, но имеют меньше потенциально возможных осложнений. Показанием к открытой операции является очень большой размер простаты, что встречается достаточно редко.
в) Рак предстательной железы. Рак предстательной железы является самым часто встречающимся злокачественным новообразованием у мужчин в Великобритании, заболеваемость которым составляет 105 на 100 000 населения. Также широко он распространен в Северной Европе и США (особенно среди афроамериканцев), однако в Китае и Японии эта неоплазия выявляется достаточно редко. Обращает на себя внимание, что у мужчин в Индии этот вид рака также обнаруживается нечасто, но в настоящее время наблюдается рост его заболеваемости. Рак предстательной железы редко встречается у лиц моложе 50 лет, а средний возраст большинства заболевших приходится на 70 лет.
1. Патофизиология. Рак предстательной железы почти всегда представлен гистологической картиной аденокарциномы и склонен появляться на периферии органа. Эта опухоль имеет тенденцию к достаточно раннему метастазированию в тазовые лимфатические узлы и кости, преимущественно в поясничный отдел позвоночника и кости таза. Известно, что важную роль в патогенезе рака предстательной железы играют генетические факторы, и на сегодняшний день в ходе исследований, ассоциированных с изучением всего генома, установлено, что наличие предрасположенности к заболеванию обусловлено многочисленными генетическими локусами. Семейный анамнез рака предстательной железы значительно увеличивает риск развития этого заболевания у мужчин.
2. Клиническая картина. У большинства пациентов заболевание либо протекает бессимптомно, либо манифестирует симптоматикой, характерной для поражения нижних мочевыводящих путей при доброкачественном увеличении предстательной железы и практически неотличимой от нее. При пальцевом ректальном исследовании может пальпироваться каменистой плотности, узловатая предстательная железа без срединной борозды, однако до 45% случаев рака простаты не определяются при пальпации. Симптомы и клинические проявления, обусловленные появлением метастазов, на момент манифестации заболевания выявляются гораздо реже, но могут быть представлены потерей массы тела, анемией и обструкцией мочеточников.
3. Лабораторные и инструментальные исследования. Краеугольным камнем диагностики рака предстательной железы является анализ крови на ПСА вместе с пальцевым ректальным исследованием. Перед анализом крови на ПСА пациенту необходимо подробно объяснить диагностические возможности тестирования и интерпретации его результата. Так, нормальный уровень ПСА не позволяет полностью исключить рак предстательной железы, а его высокий уровень хотя и не подтверждает диагноз, но является основанием для решения вопроса о целесообразности проведения биопсии и обсуждения возможных в будущем вариантов лечения заболевания и их потенциальных побочных эффектов (табл. 57). Необходимость в радикальном лечении локализованной формы рака предстательной железы до сих пор остается дискутабельной, поскольку, с одной стороны, оно ассоциировано со значительным числом потенциальных осложнений и ростом смертности, а с другой стороны, раннее выявление и лечение рака предстательной железы может спасти пациенту жизнь.
Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что популяционный скрининг рака предстательной железы с помощью ПСА имеет ограниченную ценность. Частично это обусловлено тем, что для излечения одного человека от рака предстательной железы необходимо обследовать более 700 мужчин. При подозрении на рак предстательной железы, основанном на повышении уровня ПСА и/или результатах пальцевого ректального исследования, показана трансректальная биопсия предстательной железы под контролем трансректального УЗИ. Приблизительно в 40% случаев у пациентов с уровнем сывороточного ПСА 4—10 нг/мл или более биопсия подтвердит наличие рака предстательной железы, однако у 25% пациентов с ПСА менее 4 нг/мл также может быть обнаружен рак. Следует отметить, что иногда при трансуретральной резекции по поводу доброкачественной гиперплазии случайно обнаруживается опухоль маленького размера. Если диагноз рака предстательной железы подтвержден, необходимо выполнить МРТ органов таза для оценки степени распространения опухоли и определить стадию болезни. При подозрении на наличие отдаленных метастазов показано выполнение сцинтиграфии костей. При уровне сывороточного ПСА ниже 20 нг/мл отдаленные метастазы выявляются редко, а очень высокий уровень ПСА (более 100 нг/мл) почти всегда указывает на метастазы в костной ткани.
После постановки диагноза регулярное измерение уровня ПСА целесообразно для контроля за эффективностью лечения и прогрессирования заболевания.
4. Лечение. Если опухоль ограничена только тканью предстательной железы и не выходит за ее пределы, заболевание потенциально может быть излечено с использованием одного из трех современных методов лечения — радикальной простатэктомии, радикальной лучевой терапии и брахитерапии (введение микрокапсул с радиоактивным изотопом в предстательную железу). Эти варианты можно рассматривать только у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни, превышающей 10 лет. У больных раком простаты очень низкого риска (маленький размер опухоли в сочетании с низкой степенью злокачественности) предпочтительной является тактика активного наблюдения, или активного мониторинга, которая подразумевает регулярный контроль за уровнем ПСА, пальцевое ректальное исследование и проведение плановых биопсий при отсутствии специфического лечения.
Рак предстательной железы, подобно раку молочной железы, чувствителен к стероидным гормонам, поэтому при наличии метастазов его лечат истощением запасов андрогенов, применяя хирургическую кастрацию (орхиэктомия), или, что бывает чаще, препаратами, подавляющими синтез андрогенов. Помимо этого, для предотвращения роста опухолевых клеток используются блокаторы андрогеновых рецепторов, такие как бикалутамид или ципротерона ацетат. Синтетические аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, представителем которых является гозерелин, прочно связываются с гипофизарными рецепторами, препятствуя действию гонадотропинрилизинг-гормона, который в норме стимулирует высвобождение лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормонов. В начале такой терапии перед наступлением стойкого снижения уровня тестостерона возникает его повышение, что требует назначения первой дозы препарата одновременно с блокатором андрогеновых рецепторов для предотвращения стимуляции роста опухоли.
У небольшой части пациентов гормональное лечение оказывается неэффективным. У несколько большего количества пациентов терапевтический эффект достигается и сохраняется на протяжении 1 года или 2 лет, однако затем заболевание вновь начинает прогрессировать. В этом случае может быть эффективна химиотерапия доцетакселом, обеспечивающая умеренное (около 3 мес) преимущество в отношении выживаемости. При локализованной костной боли может быть целесообразно проведение лучевой терапии, но основой лечения оссалгий все же остается адекватная анальгезия. Если пациенты не погибают от других причин, 10-летняя выживаемость пациентов с опухолями, не выходящими за пределы предстательной железы, составляет 95%, но при наличии метастазов выживаемость падает до 10%. Ожидаемая продолжительность жизни у пациентов с небольшими опухолевыми очагами меньше не становится.
