Аортальная недостаточность - кратко с точки зрения внутренних болезней
Данное состояние может быть вызвано поражением створок аортального клапана, инфекцией, травмой или дилатацией корня аорты. Причины аортальной недостаточности приведены в табл. 88.
а) Патогенез. Регургитация крови через аортальный клапан приводит к дилатации ЛЖ, поскольку сердечный выброс увеличивается для поддержания адекватного кровообращения. Ударный объем ЛЖ в конечном итоге может возрасти в 2 раза, и тогда становится заметной пульсация крупных артерий. По мере прогрессирования заболевания развивается левожелудочковая недостаточность, которая приводит к повышению конечного диастолического давления в ЛЖ и отеку легких.
б) Клиническая картина. До появления одышки единственным симптомом может быть чувство сердцебиения (табл. 89), особенно в положении лежа на левом боку, что является следствием увеличения ударного объема. Иногда первым симптомом бывает пароксизмальная одышка в ночное время, могут возникать периферические отеки или стенокардия. Характерный шум лучше всего выслушивается вдоль левого края грудины на задержке выдоха (рис. 1), дрожание наблюдается редко.
Рисунок 1. Аортальная недостаточность. Ранний диастолический шум лучше всего выслушивается вдоль левого края грудины и может сопровождаться систолическим шумом изгнания (систоло-диастолический шум). Дуга аорты и левый желудочек (ЛЖ) могут быть расширены. На вставке представлена допплер-эхокардиография, при которой визуализируется струя регургитации (указана стрелками). Вставка — цветовая допплер-эхокардиография
Часто выслушивается систолический шум, обусловленный увеличенным ударным объемом и не всегда свидетельствующий о наличии стеноза. Струя регургитации вызывает дрожание передней створки митрального клапана и в случае тяжелой аортальной недостаточности приводит к ее частичному закрытию, что влечет за собой формирование функционального митрального стеноза и появление мягкого среднедиастолического шума (шума О. Флинта).
Острая тяжелая аортальная недостаточность может возникать в результате перфорации створки аортального клапана при эндокардите. В этом случае времени для развития компенсаторной гипертрофии и дилатации ЛЖ может не быть и будут преобладать признаки сердечной недостаточности. Классические клинические признаки аортальной регургитации у таких пациентов могут отсутствовать за счет тахикардии и резкого повышения конечного диастолического давления в ЛЖ. Пульсовое давление также бывает нормальным или почти нормальным, а диастолический шум может быть слабовыраженным или вообще отсутствовать.
в) Лабораторные и инструментальные исследования. Допплер-эхокардиография — первоочередное исследование в диагностике аортальной недостаточности (табл. 90). При тяжелой острой аортальной недостаточности быстрое повышение диастолического давления в ЛЖ может вызывать преждевременное закрытие митрального клапана.
Катетеризация сердца и аортография обычно проводятся для оценки степени регургитации, размеров аорты и для исключения сопутствующей ИБС. При подозрении на дилатацию аорты при рентгенологическом исследовании грудной клетки или эхокардиографии может быть выполнена МРТ для оценки степени и выраженности дилатации.
г) Лечение. Может потребоваться лечение основного заболевания, такого как эндокардит или сифилис. Если аортальная недостаточность сопровождается симптомами, показано протезирование аортального клапана, иногда в комбинации с протезированием корня аорты и коронарным шунтированием. У пациентов с хронической аортальной недостаточностью симптомов может не быть в течение многих лет из-за компенсаторной дилатации и гипертрофии ЛЖ, однако им следует объяснять необходимость сообщать обо всех случаях одышки или стенокардии.
Кроме того, пациентам с бессимптомной аортальной недостаточностью показано ежегодное проведение эхокардиографии для оценки динамики размеров желудочков. При увеличении размеров ЛЖ или повышении конечного систолического размера до 55 мм или более должно быть выполнено протезирование аортального клапана. При наличии системной гипертензии показаны вазодилататоры для контроля за уровнем систолического АД.
Данные о необходимости протезирования аортального клапана при бессимптомной тяжелой аортальной недостаточности противоречивы. Если причиной аортальной недостаточности является дилатация корня аорты, например, при синдроме Марфана, обычно требуется протезирование корня аорты.
Видео №1: кратко об аортальной недостаточности к экзамену
Видео №2: аускультация сердца от КГМУ
Аудио: аускультация при недостаточности аортального клапана:
