а) Топографическая анатомия:
• Венозная система голени состоит из поверхностной (большая подкожная вена) и глубокой (бедренная вена) систем. Удвоение систем подкожных вен в голени и бедре наблюдается примерно у 25% пациентов.
• Дистально большую подкожную вену можно обнаружить впереди медиальной лодыжки. Она пересекает большеберцовую кость, проходит медиальнее коленного сустава и поднимается в медиальный и задний сегменты бедра, опускаясь медиально в общую бедренную вену в паховой области (сафено-феморальное соустье).
• На бедре большая подкожная вена проходит глубоко от фасции (в отличие от добавочных вен или притоков). Это может помочь отличить вены на бедре во время препарирования (рис. 1).
• В проксимальной части бедра большая подкожная вена переходит в место слияния поверхностной огибающей подвздошной вены, поверхностной нижней надчревной вены и наружных половых вен, образуя сафено-феморальное соустье. Анатомическим ориентиром для сафено-феморального соустья служит точка, расположенная на два пальца ниже и медиальнее лобкового бугорка (рис. 2).
Рисунок 1. Траекторию хода подкожной вены на медиальной стороне бедра отмечают маркером
Рисунок 2. Расположение паховой связки от передней верхней подвздошной ости до лобкового бугорка. Сафено-феморальное соустье расположено на два пальца ниже и на два пальца медиальнее лобкового бугорка
б) Общие принципы:
• Аутологичный венозный трансплантат предпочтительнее протезного трансплантата, изготавливаемого обычно из вспененного политетрафторэтилена (вПТФЭ), в большинстве локализаций, если можно подобрать подходящий размер. Важные исключения — аорта, общая сонная и подключичная артерии.
• При повреждениях сосудов нижней конечности исторически рекомендовалось использование контралатеральной подкожной вены, поскольку это позволяет сохранять венозные коллатерали и теоретически может снизить выраженность венозной гипертензии. Позднее эту догму подвергли сомнению, поскольку ипсилатеральную вену используют преимущественно при плановом шунтировании нижних конечностей.
• В плане сроков выполнения наиболее приемлемая техника — переворот вены. Тем не менее, некоторые врачи предпочитают устанавливать вену в исходном направлении, проводя вальвулотомию, особенно если размеры венозного канала и артерии-реципиента существенно отличаются.
• Для предотвращения повреждений и последующего отторжения с венозным трансплантатом необходимо обращаться очень аккуратно.
• Трансплантат всегда нужно оставлять на месте до тех пор, пока проксимальный и дистальный участки для артериальных анастомозов не будут должным образом обнажены и сочтены подходящими для обходного анастомоза. Это дает возможность убедиться, что венозный трансплантат имеет достаточные длину и диаметр.
в) Подготовка и размещение пациента:
• Проводят стандартные при травмах обработку кожи и обкладывание операционного поля хирургическим бельем.
• В помещении должно быть тепло. Конечности прикрывают, чтобы свести к минимуму сужение периферических вен (вплоть до хирургической подготовки).
• Коленный сустав укладывают на стерильный валик для облегчения обнажения подкожной вены и подколенных или большеберцовых артерий-реципиентов, если это необходимо.
г) Оборудование:
• Лоток с инструментами для вмешательств на сосудах и нить (полипропиленовая нить 5-0 и 6-0 с иглами с двух сторон).
• Аппарат УЗИ с датчиком 8 МГц (полезно, но не обязательно для разметки хода подкожной вены).
• Баллоны Фогэрти (размер 3, 4 и 5 Fr в зависимости от размера артерии).
• Сосудистые петли.
• Коронарные расширители (2, 2,5 и 3 мм).
• Гепаринизированный сбалансированный электролитный раствор (5000 ед. в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида).
• Папаверин для местного применения.
• Нитроглицерин (порции по 50—200 мкг/мл) для внутрипросветной инъекции в случае тяжелого вазоспазма.
Рисунок 3. Размещение стерильного валика под коленным суставом с помощью сгибания колена, сгибания бедра, отведения и внешнего вращения позволяет лучше обнажить большую подкожную вену
Рисунок 4. Выполняют вертикальный разрез по медиальной стороне в проекции бедренных сосудов на два пальца латеральнее и ниже лобкового бугорка
Рисунок 5. Разделяют подкожно-жировую клетчатку тупым способом до большой подкожной вены
д) Хирургическая техника:
• Бедро следует согнуть, отвести и повернуть наружу, а коленный сустав — согнуть, чтобы лучше обнажить большую подкожную вену. Для обнажения сосудов паха и медиальной части бедра подкладывают валик (рис. 3).
• Предоперационная локализация сафенофеморального соединения методом УЗИ может помочь определить подходящее место для разреза. Обращают внимание на наличие внутрипросветных эхо-сигналов, тромба, перепонок или повреждения вен в результате травмы. Желателен доступ к сосуду калибра 3 мм или больше.
• Большая подкожная вена расположена сразу за сафено-феморальным соустьем на два пальца ниже и медиальнее бедренной артерии (рис. 5). Здесь следует начинать вертикальный разрез для забора вены. По большой подкожной вене следуют вверх до сафено-феморального соустья.
• Чтобы сократить степень повреждения эндотелия, которое может способствовать раннему отказу трансплантата, все манипуляции нужно проводить очень аккуратно.
Рисунок 6. Идентифицируют и перевязывают ветви подкожной вены, переходящей в бедренную вену
Рисунок 7. Определяют сафено-феморальное соустье, чтобы убедиться в том, что найденная вена — не добавочная подкожная вена
Рисунок 8. А, Б. Расширяют разрез вдоль большой подкожной вены. Перевязывают боковые ответвления между завязками по мере их обнаружения. Чтобы облегчить доступ, используют самоудерживающийся ретрактор
• Перевязку боковых ветвей следует выполнять между завязками (или зажимами на стороне без трансплантата) и вдали от просвета сосуда, чтобы свести к минимуму риск стенозирования кондуита и обеспечить его расширение под давлением притока артериальной крови (рис. 6).
• Определяют сафено-феморальное соустье, чтобы убедиться в том, что найденная вена — не добавочная подкожная вена (рис. 7).
• Расширяют разрез вдоль большой подкожной вены (рис. 8). Перевязывают боковые ответвления между завязками по мере их обнаружения. Чтобы облегчить доступ, используют самоудерживающийся ретрактор.
• Мобилизуют большую подкожную вену дистально на необходимую длину. Убеждаются, что вена по диаметру и длине подходит для пересадки.
• Если трансплантат плохо расширяется при сдавливании, в некоторых местах рассекают адвентициальные связки.
Рисунок 9. А, Б. Отделяют большую подкожную вену чуть дистальнее сафено-феморального соустья, накладывают шов на проксимальную часть вены, дистальную часть перевязывают шелковой нитью
Рисунок 10. А. Подготавливают вену, канюлируя дистальный конец с помощью ангиокатетера или наконечника шприца в форме оливы и промывая гепаринизированным сбалансированным раствором электролита для оценки герметичности. При наличии утечек из боковых ветвей устраняют их полипропиленовой нитью 6-0
Б—В. Подготавливают вену, канюлируя дистальный конец с помощью ангиокатетера или наконечника шприца в форме оливы и промывая гепаринизированным сбалансированным раствором электролита для оценки герметичности. При наличии утечек из боковых ветвей устраняют их полипропиленовой нитью 6-0
Рисунок 11. Убеждаются, что вена расширяется до достаточного диаметра (не менее 3 мм) и что по трансплантату наблюдается адекватный кровоток
• Перевязывать подкожную вену проксимально и дистально необходимо только после того, как будет точно известно, что проксимальная и дистальная части целевой артерии подходят для обходного анастомоза (рис. 9). Именно тогда можно будет с уверенностью взять вену нужной длины.
• Отмечают каудальный край венозного трансплантата. Канюлируют каудальный край с помощью наконечника шприца в форме оливы и закрепляют шелковой нитью (рис. 10). Создают давление в трансплантате с помощью гепаринизированного сбалансированного электролитного раствора, чтобы оценить герметичность, неровности просвета, стеноз и несоответствие размеров. Нужно постараться не растягивать избыточно нативный трансплантат, поскольку это может вызвать повреждение эндотелия, которое не будет заметно на внешней поверхности.
• Необходимо убедиться, что большая подкожная вена расширяется до достаточного диаметра (не менее 3 мм), а через трансплантат проходит адекватное количество крови без чрезмерного сопротивления (рис. 11).
• Нужно постараться минимизировать время от удаления подкожной вены до ее имплантации. Перед имплантацией трансплантат следует хранить в гепаринизированном сбалансированном растворе электролитов или гепаринизированной аутокрови.
е) Советы и возможные проблемы:
• Забор подкожной вены проксимально в паху предпочтительнее, чем в дистальном отделе.
• Настоятельно рекомендовано использование для уточнения локализации УЗИ, особенно если в паху ранее уже выполняли разрезы.
• Добавочную большую подкожную вену можно ошибочно принять за основную подкожную вену, в результате чего трансплантат будет иметь низкое качество. Добавочная вена обычно идет кпереди от большой подкожной вены, имеет меньший калибр и проходит параллельно основному стволу вены поверхностно от фасции.
• Возможна неправильная установка трансплантата (вена не перевернута, клапаны не удалены).
• Перекрут или поворот трансплантата во время туннелирования способны привести к тромбозу.
• Перегиб трансплантата возникает в случаях, когда при измерении длины трансплантата нога не была выпрямлена, колено было согнуто.
• Стеноз трансплантата возникает при несоответствии диаметров.
• Нельзя использовать клипсы для лигирования боковых ветвей трансплантата подкожной вены, так как они могут оторваться во время туннелирования и под действием артериального давления, что приведет к кровотечению.
• Чрезмерное растяжение во время оценки герметичности трансплантата может вызвать повреждение его эндотелия и привести к ранней несостоятельности.
• Если не перевязать основные лимфатические каналы, которые проходят глубоко с бедренными сосудами, произойдет утечка лимфы.
