а) Общие принципы. Хирургический КП в ортопедии решает следующие задачи:
• Приоритет более серьезным, опасным для жизни травмам.
• Улучшение кровотока в сосудах и последующей перфузии тканей за счет сопоставления отломков длинных костей.
• Временная стабилизация переломов длинных костей, окончательная плановая фиксация при улучшении общего состояния пациента.

б) Специальное оборудование:

• Хирургический КП в ортопедии сосредоточен вокруг установки наружных фиксирующих конструкций при переломах длинных костей и отдельных переломах костей таза. Для установки этого оборудования требуется набор специальных инструментов, обычно имеющихся в любом учреждении, где оказывают медицинскую помощь пациентам с ортопедическими травмами.

• Лотки с инструментами производят несколько разных компаний, но все они имеют одинаковые компоненты (рис. 1).
- Спицы вводят в кортикальную часть кости в качестве опорной точки для аппарата внешней фиксации.
- Спицевые зажимы закрепляют вокруг двух спиц, образуя мост между спицами и соединительными стержнями. Каждый спицевой зажим может быть прикреплен к двум штифтам (прямой, 30°, 90°) и может поворачиваться в 12 различных положениях, что обеспечивает максимальную гибкость конструкции внешнего фиксатора.
- Соединитель «спица—стержень» может соединять соответствующие компоненты, когда спицевой зажим не используют.
- Соединитель «стержень—стержень» может соединять соединительный стержень с планкой или другим соединительным стержнем.
- Дрель, пневматическая или аккумуляторная.
- Спицы могут быть тупыми и само-сверлящими. Тупые спицы требуют предварительного сверления отверстий в кортикальном веществе кости. Самосверлящие спицы можно установить прямо на сверло и засверлить в кость (рис. 2).
- Для вмешательств может потребоваться еще один винт — штифт с центральной резьбой. Этот длинный штифт имеет самосверлящийся наконечник, но резьба расположена в середине штифта, а не на конце. Такой штифт помещают поперек пяточной кости, когда необходимо установить наружный фиксатор, соединяющий лодыжку.

в) Расположение пациента. Для установки внешних фиксаторов на нижние конечности необходимо, чтобы пациент находился в положении лежа на спине с нейтральным положением нижних конечностей.

г) Лечение конкретных типов переломов:

1. Перелом средней части голени:

• Если решено стабилизировать перелом большеберцовой кости с помощью внешнего фиксатора, необходимо выбрать расположение фиксирующих спиц. С каждой стороны места перелома необходимо разместить по две спицы. Одной спицы недостаточно для обеспечения стабильности.
- Ближайшую к месту перелома спицу следует располагать на расстоянии более 2 см от линии перелома. Размещение спицы слишком близко к месту перелома может помешать адекватной стабилизации.
- Следует проявлять осторожность и не вводить спицу в метафиз или внутрисуставную область.
- Если перелом локализован проксимально или дистально и диафиз большеберцовой кости не подходит для размещения спиц, необходимо установить фиксатор, охватывающий сустав (см. ниже). Самая безопасная зона для размещения спиц в большеберцовой кости — промежуток между передним гребнем большеберцовой кости и 60° медиально (рис. 3).

• Скальпелем выполняют надрез 4 мм над местами установки спиц и проводят его вниз через надкостницу. Вставив самосверлящие спицы в дрель, помещают кончик спицы прямо на корковое вещество кости. Подают частичную мощность на дрель до тех пор, пока спица не войдет в правильное положение. Затем увеличивают мощность дрели. Как только кончик спицы пройдет через первый слой кортикального вещества и войдет в мозговой слой, сопротивление уменьшится. Как только кончик начнет соприкасаться со вторым слоем кортикального вещества, сопротивление снова возрастет. Нужно обязательно сделать еще несколько оборотов спицей, чтобы убедиться в надежности бикортикальной фиксации (рис. 4). Без этого спицы могут расшататься, и внешний фиксатор не сможет адекватно сохранять репозицию.

• Повторяют описанный выше процесс со второй спицей. Чтобы определить, как далеко нужно разместить вторую спицу от первой, используют спицевой зажим с 5 или 10 отверстиями в качестве ориентира. Нужно разместить спицы как можно дальше друг от друга, но при этом они все равно должны помещаться в один зажим. Вторую спицу следует разместить параллельно первой.

• Повторяют описанный выше процесс с дистальными спицами.

• Теперь спицевые зажимы нужно закрепить вокруг спиц. Зажим следует размещать на расстоянии примерно 1,5—2 см (ширина двух пальцев) от кожи и мягких тканей (рис. 5).

• Затягивают все крепежи с усилием от руки до упора с противодействием, чтобы не повредить крепеж фиксатора.

• Присоедините соединители «стержень-стержень» к штифтам, по одному с каждой стороны зажима (рис. 6). Оптимальное расположение — середина штифта.

• По меньшей мере два соединительных стержня следует разместить параллельно длинной кости, предпочтительно один медиально и один латерально. При установке соединительных стержней второй человек должен вытянуть конечность на нужную длину и сопоставить костные отломки. После вправления перелома соединители «стержень—стержень» нужно затянуть, чтобы зафиксировать конечность (рис. 7).

2. Переломы дистального отдела большеберцовой и малоберцовой кости, нестабильность голеностопного сустава:

• Если перелом большеберцовой кости расположен слишком дистально, чтобы можно было разместить спицу над метафизом, необходимо установить внешний фиксатор, фиксирующий голеностопный сустав. Проксимальные спицы помещают в большеберцовую кость, как описано выше. Для дистального отдела необходимо установить пяточную спицу. Разрез выполняют по медиальной части центра пяточной кости (рис. 8).

• Используя спицу с центральной резьбой, засверливают ее от медиальной стороны к латеральной. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить заднюю большеберцовую артерию. Спицу следует вводить до тех пор, пока резьба не приобретет бикортикальный переход с обеих сторон пяточной кости (рис. 9, А).

• Поскольку используется одна спица, необходимо применять соединитель «спица-стержень» (рис. 9, Б). С каждой стороны стопы можно установить по одному штифту.

• Соединительные стержни следует размещать так же, как при переломе средней части диафиза большеберцовой кости.

• Если есть опасения, что у пациента может произойти разрыв кожи на лодыжке, можно установить задний полукружный соединительный стержень (рис. 10).

3. Переломы средней части диафиза бедренной кости:

• При стабилизации перелома средней части бедренной кости применяют те же принципы, что и при переломе большеберцовой кости. Спицы следует размещать не ближе 2 см от места перелома. Самый безопасный доступ к бедренной кости — латеральный (рис. 11, 12).

• Спицевой зажим выбирают так же, как и для большеберцовой кости. Нужно убедиться, что штифты находятся на расстоянии ширины двух пальцев от кожи (рис. 13).

• Возможно использование угловых или прямых штифтов.

• Как и в случае с большеберцовой костью, бедренную кость следует растянуть до полного затягивания креплений на соединительных стержнях.

4. Дистальный отдел бедренной кости/проксимальный отдел большеберцовой кости:
• При переломах дистального отдела бедренной кости или проксимального отдела большеберцовой кости, когда невозможно безопасно разместить спицу за пределами коленного сустава, может потребоваться фиксатор, охватывающий коленный сустав. Критерии выбора места для введения спиц на бедренной кости такие же, как и для перелома средней части диафиза бедренной кости. Поскольку вся масса голени будет приходиться на устройство для охвата коленного сустава, спицы, возможно, потребуется размещать на большем расстоянии друг от друга (рис. 14—16).

5. Плавающий коленный сустав:
• Может возникнуть особый случай, когда одновременно существуют перелом и дистального отдела бедренной кости, и проксимального отдела большеберцовой кости. Внешний фиксатор с охватом колена обеспечит стабильность голени, но костные структуры коленного сустава по-прежнему будут нестабильными. В этом случае в дополнение к внешнему фиксатору с охватом коленного сустава потребуется наложение длинной шины на нижнюю конечность.

6. Уход за местами введения спиц:
• Места введения спиц для установки внешнего фиксатора могут стать участками проникновения инфекции. Их следует ежедневно обрабатывать раствором хлоргексидина и перевязывать марлей, пропитанной йодом.

д) Советы и возможные проблемы:

• Не каждому пациенту с переломом длинных костей требуется вмешательство по КП. Чтобы понимать, когда нужно применять принципы ранней окончательной фиксации, а когда проводить мероприятия по КП, необходимо обладать клиническими знаниями и навыками лечения таких типов переломов. Решающее значение для достижения оптимальных результатов при подобных политравмах имеет взаимодействие между всеми членами команды.

• Как и при любой репозиции оскольчатого перелома, после наложения аппаратов внешней фиксации необходимо оценить состояние сосудисто-нервных пучков и сделать соответствующие отметки в протоколе.

• Очень важно расположение спиц по отношению к месту перелома. Если они расположены слишком близко, не будет достигнута достаточная стабильность для репозиции и стабилизации места перелома длинной кости. При установке двух спиц следует стараться располагать их далеко друг от друга, чтобы они могли войти в спицевой зажим.

• При установке внешнего фиксатора, соединяющего голеностопный сустав, необходимо учитывать анатомические особенности, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервных структур, в том числе задней большеберцовой артерии.

• Все винты и болты следует затянуть до полного момента, чтобы предотвратить проскальзывание оборудования и потерю стабильности фиксации перелома. Противодействующий момент следует удерживать на крепежных изделиях, чтобы предотвратить повреждение во время затяжки.

- Вернуться в раздел "Травматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.8.2022