а) Топографическая анатомия:

• Фасциальные компартменты нижних конечностей включают три компартмента в ягодичной области, три на бедре, четыре на голени и девять на стопе. Эти компартменты содержат мышцы, нервы и кровеносные сосуды.

• Ягодичные компартменты включают большую ягодичную мышцу, среднюю и малую ягодичную мышцу и продолжение широкой фасции бедра в ягодичную область. Седалищный нерв — единственная крупная нервно-сосудистая структура в компартментах ягодиц.

• Бедро имеет три компартмента:
— Передний компартмент содержит четырехглавую мышцу бедра и портняжную мышцу, а также бедренные сосуды и бедренный нерв.
— Задний компартмент содержит двуглавую мышцу бедра, полусухожильную и полуперепончатую мышцы, а также седалищный нерв.
— Медиальный компартмент содержит группу приводящих мышц и тонкую мышцу.

• Голень включает четыре компартмента:
— Передний компартмент содержит переднюю большеберцовую мышцу, мышцу-разгибатель большого пальца, длинный разгибатель пальцев, переднюю большеберцовую артерию и глубокий малоберцовый нерв.
— Боковой компартмент содержит длинную и короткую малоберцовые мышцы, а также поверхностный малоберцовый нерв.
— Поверхностный задний компартмент включает икроножную мышцу, камбаловидную мышцу, подошвенную мышцу и икроножный нерв.
— Глубокий задний компартмент включает длинный сгибатель большого пальца стопы, длинный сгибатель пальцев, заднюю большеберцовую мышцу, подколенную мышцу, заднюю большеберцовую артерию и большеберцовый нерв.

• Стопа содержит в общей сложности девять компартментов, включая четыре межкостных (медиальный, латеральный, глубокий и центральный поверхностный) и компартмент приводящей мышцы большого пальца, которые могут потребовать декомпрессии при раздавливании стопы. Медиальный, латеральный и поверхностный компартменты проходят по всей длине стопы, в то время как межкостные и пяточные компартменты ограничены передней и задней частью стопы соответственно.

б) Общие принципы:

• Компартмент-синдром — это опасное для конечностей, а иногда и для жизни состояние, которое требует своевременного выявления. Частое серьезное осложнение, связанное с поздней диагностикой или поздним началом лечения, — почечная недостаточность вследствие миоглобинемии и миоглобинурии.

• Компартмент-синдром конечностей может возникать у пациентов с тяжелыми переломами, раздавливанием, ишемией из-за повреждения сосудов, обструкции венозного оттока, кольцевых ожогов и после ношения сдавливающих марлевых или гипсовых повязок. В редких случаях вторичный компартмент-синдром может быть вызван массивной инфузионной терапией у пациентов с травмами или ожогами.

• Переменные, влияющие на тяжесть ком-партмент-синдрома, включают артериальную гипотензию, продолжительность повышенного давления в компартменте, перфузионное давление и индивидуальную восприимчивость.

• При наличии подозрений на развитие компартмент-синдрома по клинической картине не следует медлить с проведением прямых измерений параметров в каждом компартменте.

• Перфузионное давление в компартменте определяется как разница в мм рт.ст. между диастолическим артериальным давлением пациента и измеренным давлением в компартменте. Перфузионное давление 30 мм рт.ст. и менее ассоциировано с высоким риском компартмент-синдрома.

• При давлении в компартменте более 30 мм рт.ст. или перфузионном давлении менее 30 мм рт.ст. показано проведение экстренной фасциотомии.

• Через 4—6 ч ишемии возникают обратимая мышечная ишемия и нейропраксия. Необратимая мышечная ишемия и аксо-нотмезис возникают после 6 ч ишемии.

• В переднем и латеральном компартментах голени компартмент-синдром развивается чаще всего.

• Ограниченные кожные разрезы могут привести к недостаточной декомпрессии мышечных отделов.

• Кожные разрезы при фасциотомии всегда должны оставаться открытыми.

• После декомпрессии компартментов жизнеспособность мышц оценивают по сокращениям, вызванным электрокаутеризацией. Важно удалить нежизнеспособные мышечные ткани и обеспечить гемостаз.

в) Специальные инструменты:
• Система измерения давления в компартментах Stryker с иглой манометра 18 с боковыми отверстиями.
• В качестве альтернативы — датчик артериального катетера со стандартной иглой калибра 18.
• Базовый лоток для ортопедических вмешательств.
• Варианты закрытия: сосудистые петли и кожные скобы или перевязочная система отрицательного давления (система VAC).

1. Методика измерения давления в компартменте:
• Знание анатомии мышечных компартментов имеет решающее значение. Давление следует измерять во всех компартментах по отдельности. В соседних компартментах давление может значительно различаться.
• Чаще всего используют методику с портативным устройством Stryker (рис. 1). Альтернативу в ОИТ составляет установка датчика давления, соединенного с иглой, которую можно ввести в мышечный компартмент.
• Иглы с боковым портом более точны при измерении давления в компартменте, чем обычные иглы (рис. 2). Это связано с тем, что мягкие ткани закупоривают просвет стандартной иглы.

• Измерение давления в компартменте с помощью устройства Stryker включает следующие этапы.
1. Подсоединяют иглу с боковым портом к камере диафрагмы, а диафрагму — к предварительно заполненному шприцу. Вставляют собранную систему в устройство и защелкивают его. Включают устройство.
2. Нажимают кнопку нуля и дожидаются, пока на дисплее не отобразится «О».
3. Вводят иглу перпендикулярно коже в мышцу.
4. Медленно вводят 0,3 мл в компартмент.
5. Выжидают несколько секунд, пока дисплей не достигнет равновесия, прежде чем считывать давление.

г) Фасциотомия ягодичного компонента:

1. Расположение пациента:
• Фасциотомию ягодичного отдела выполняют в положении лежа на животе или на боку.

2. Разрезы. Декомпрессия ягодичного отдела может быть достигнута либо с помощью традиционного разреза в виде вопросительного знака, либо с помощью среднеосевого продольного разреза.
• Разрез в форме вопросительного знака начинают на задней верхней подвздошной кости, проводят вдоль гребня подвздошной кости, поворачивают медиально над большим вертелом и ниже ягодицы проводят по средней линии задней верхней части бедра (рис. 3).
• Среднеосевой продольный разрез начинают сразу латеральнее задней верхней подвздошной ости и продолжают кзади и латерально по направлению к латеральной поверхности бедра. На уровне вертела разрез поворачивают снизу вдоль боковой поверхности бедра, чтобы обеспечить доступ к широкой фасции (рис. 4).

3. Процедура:
• Кожный разрез проводят через подкожную клетчатку к фасции (рис. 5). Большая ягодичная мышца встречается первой, ее фасцию разрезают (рис. 6).
• Мышечные волокна большой ягодичной мышцы рассекают для доступа к лежащим глубже средней и малой ягодичным мышцам (рис. 7).
• Нижнелатеральную часть разреза используют для высвобождения натянутой широкой фасции.
• После фасциотомии жизнеспособность мышц проверяют по сокращениям, вызванным электрокаутеризацией.
• Удаляют нежизнеспособную мышечную массу, обеспечивая гемостаз. На рану накладывают повязку с отрицательным давлением или сухую повязку.

д) Фасциотомия бедра:

1. Расположение пациента:
• Пациента укладывают на спину и готовят нижнюю конечность от гребня подвздошной кости до стопы.

2. Разрезы:
• В большинстве случаев выполняют один боковой разрез для декомпрессии переднего и заднего компартментов бедра.
Медиальный компартмент редко нуждается в декомпрессии, но при необходимости ее можно выполнить через медиальный разрез (рис. 8).

3. Процедура:

Латеральный разрез:
• Кожный разрез простирается чуть ниже большого вертела до нескольких сантиметров выше латерального мыщелка бедренной кости. Он проходит через подкожную клетчатку вниз к широкой фасции (рис. 9).
• Для декомпрессии заднего компартмента мобилизуют задний кожный лоскут и делают разрез в фасции позади перегородки между компартментами (рис. 11, 12).
— В качестве альтернативы можно получить доступ к перегородке между компартментами и разрезать ее путем отведения латеральной широкой мышцы бедра кверху и медиально с помощью больших ретракторов (рис. 13).
— Латеральную межмышечную перегородку между передним и задним компартментами надрезают на длину разреза.

Медиальный разрез:
• Этот разрез используют редко, поскольку медиальный мышечный компартмент обычно не затрагивается.
• При декомпрессии переднего и заднего компартментов давление в медиальном компартменте также уменьшается.
• Прежде чем приступить к фасциотомии, следует измерить давление в медиальном компартменте.
• У мужчин среднего роста выполняют медиальный разрез длиной от 20 до 25 см, проходящий рядом с большой подкожной веной и простирающийся на несколько сантиметров выше медиального мыщелка бедренной кости (рис. 14, 15).
• Если необходима декомпрессия медиального компартмента, подкожную вену следует сохранить.

е) Фасциотомия голени:

1. Расположение пациента:
• Пациента укладывают на спину и обрабатывают ногу по всей окружности. Под колено и голень для улучшения обзора можно поместить стерильный валик.

2. Разрезы:
• Стандартную четырехкомпонентную фасциотомию голени выполняют через два разреза (рис. 16).
- Латеральный разрез позволяет снизить давление в переднем и латеральном компартментах.
- Медиальный разрез позволяет снизить давление в поверхностном и глубоком заднем компартментах.

Латеральный разрез:
• Латеральный разрез выполняют на середине расстояния между малоберцовой костью и латеральным краем большеберцовой кости (примерно на два пальца впереди малоберцовой кости), начиная на два пальца ниже бугристости большеберцовой кости и заканчивая на два пальца выше голеностопного сустава (рис. 17). Этот разрез располагают примерно над перегородкой, отделяющей передний компартмент от латерального. Линия, проведенная от головки малоберцовой кости до латеральной лодыжки, служит полезным ориентиром для определения малоберцовой кости.
• Кожный разрез следует провести через подкожную клетчатку до поверхностной фасции ноги. Кожные лоскуты приподнимают, чтобы обнажить фасцию, покрывающую передний и латеральный компартменты ноги, а также внутримышечную перегородку между ними (рис. 18).
• Идентификация перегородки крайне важна для высвобождения обоих компартментов (рис. 20). Облегчить ее идентификацию помогают перфорирующие сосуды, входящие в перегородку. Еще один метод определения перегородки — выполнение поперечного разреза на предполагаемом участке. Делая поперечный разрез, следует попытаться определить поверхностный малоберцовый нерв, чтобы избежать его повреждений.
• Декомпрессию переднего компартмента осуществляют через фасцию, расположенную перед внутримышечной перегородкой (примерно на 2—3 пальца, обычно прямо под разрезом кожи). Декомпрессии переднего компартмента достигают продольной фасциотомией с использованием длинных ножниц с тупым концом. Кончики ножниц всегда отворачивают от перегородки (рис. 19). Фасциотомию проводят дистально по направлению к большому пальцу стопы и проксимально к надколеннику.
• Декомпрессия латерального компартмента проводится с помощью продольного разреза позади внутримышечной перегородки (рис. 21). Фасцию разрезают в направлении к латеральной лодыжке дистально и к головке малоберцовой кости проксимально. Направление дистальной фасциотомии к латеральной лодыжке очень важно для предотвращения повреждения поверхностного малоберцового нерва, поскольку он проникает через перегородку в дистальной трети голени, после чего проходит подкожно.

Медиальный разрез:
• Медиальный разрез выполняют на два пальца кзади от медиального края большеберцовой кости, начиная на два пальца ниже коленного сустава и на два пальца выше уровня голеностопного сустава (рис. 22).
• Кожный разрез проводят через подкожную клетчатку до поверхностной фасции (рис. 24), стараясь идентифицировать и сохранить большую подкожную вену. Сохранение подкожной вены позволяет сохранить венозный отток от ноги (рис. 23).
• Декомпрессию поверхностного компартмента проводят с помощью фасциального разреза, который выполняют примерно на две ширины пальца кзади и параллельно разрезу для глубокой фасциотомии компартмента (рис. 25).
• Декомпрессию глубокого заднего компартмента проводят фасциальным разрезом сразу за краем большеберцовой кости (рис. 26). Идентификация заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка и задней поверхности кости гарантирует правильность определения глубокого компартмента.

ж) Фасциотомия стопы:

Наиболее частая причина компартмент-синдрома стопы — раздавливание.

1. Разрезы:
• Декомпрессию компартментов стопы обычно выполняют через три разреза: один медиальный разрез и два дорсальных разреза над межкостными компартментами.

2. Процедура:
• Медиальный разрез проходит от точки ниже медиальной лодыжки до плюснефалангового сустава (рис. 27). При выполнении этого разреза возможно повреждение сосудисто-нервного пучка, поэтому некоторые хирурги избегают его и делают только два дорсальных разреза.
• Два дорсальных разреза проводят в области диафизов II и IV плюсневых костей (рис. 28). Чтобы избежать некроза, следует сохранять широкий кожный мостик. Кожные лоскуты приподнимают, чтобы идентифицировать каждый из межкостных компартментов.

з) Обработка фасциотомических ран:
• Повязка для терапии отрицательным давлением (VAC) — полезный метод ухода за фасциотомными ранами (рис. 29). Такая повязка предотвращает ретракцию ран, устраняет чрезмерный отек мягких тканей и способствует отсроченному первичному закрытию кожи. Однако ее применение при неполном гемостазе может вызвать сильное кровотечение. Использовать ее желательно после повторной процедуры, когда будет завершен гемостаз.
• Закрытие сосудистой петли шнурком — полезный метод для отсроченного первичного закрытия кожи, который можно использовать при текущей операции (рис. 30). С помощью кожных скоб красную сосудистую петлю накидывают из стороны в сторону по длине раны. Чтобы сблизить края раны, выполняют аккуратную тракцию.
• Если наблюдается чрезмерный отек или этого требует физиологическое состояние, пациента необходимо вывезти из операционной, на рану можно наложить простые влажные и сухие повязки.
• Когда отек спадет, разрезы на коже можно закрыть преимущественно узловыми матрасными швами. Подлежащую фасцию при этом не закрывают.
• Иногда отек не позволяет закрыть рану первично. В таких случаях пациентов можно лечить с помощью терапии VAC до тех пор, пока в ране не сформируется адекватная грануляционная ткань (см. рис. 29). После этого возможно выполнение пересадки кожи методом расщепленного лоскута.

и) Возможные проблемы:
• Поздняя диагностика — наиболее частая проблема при лечении компартмент-синдрома. Нужно помнить о возможности этого осложнения, проводить клиническое обследование в динамике, измерять давление в компартментах и в динамике контролировать активность КФК. Кроме того, важно при необходимости своевременно проводить фасциотомию.
• Активность КФК при позднем выявлении компартмент-синдрома, когда мышечная ткань полностью мертва, будет в пределах нормы.
• При подозрении на компартмент-синдром следует измерять давление во всех компартментах. Давление может быть нормальным в одном компартменте, но ненормальным в соседнем.
• Плохое знание анатомии мышечных компартментов конечностей — наиболее частая причина неполной фасциотомии или ятрогенного повреждения сосудисто-нервного пучка. Поверхностный малоберцовый нерв травмируется наиболее часто.
• Глубокий задний компартмент голени пропускают или не полностью освобождают чаще всего. Для его определения необходимо осматривать дистальный отдел голени.
• При коротких кожных разрезах фасциотомия может быть недостаточной, что приведет к прогрессированию ишемического нервно-мышечного повреждения, рабдомиолизу и почечной недостаточности (рис. 31).
• Кожные разрезы для фасциотомии голени не следует располагать слишком близко друг к другу. Наличие даже узкой кожной перемычки может привести к некрозу.
• Открытые переломы не исключают компартмент-синдром в пораженных компартментах.
• Возможно нарастание отека, в то время как первоначально выявленные низкие значения давления создают ложное ощущение безопасности.

- Также рекомендуем "Техника, этапы стабилизации переломов при контроле повреждений в травматологии и ортопедии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.8.2022