Травма не бывает запланированной. Ей не предшествует предоперационный разговор между хирургом и пациентом в спокойной обстановке за закрытой дверью кабинета. Среди шума и суматохи отделения экстренной помощи пациент подписывает информированное согласие. Запомнит ли при таких обстоятельствах пациент с острой травмой, о чем он говорил с врачом? Неудивительно, что многие хирурги избегают иметь дело с травмами: по их мнению, оказание помощи при травме, скорее всего, приведет к судебным разбирательствам.
В 1993 г. Thal развеял этот миф. В своем выступлении на Клиническом конгрессе Американской коллегии хирургов он отметил, что вероятность судебных разбирательств по поводу врачебных ошибок в травматологии не выше, а возможно, и ниже, чем в случае плановых операций. Существуют, однако, некоторые подводные камни, о которых следует помнить для того, чтобы уменьшить вероятность судебного иска из-за врачебной ошибки при оказании травматологической помощи.
Глубочайшее разочарование и гнев испытывает хирург, официально обвиненный в совершении врачебной ошибки. Среди людей, не имеющих отношения к медицине, бытует заблуждение, что «плохой результат» обязательно является следствием врачебной ошибки. В идеальном случае медицинские работники предоставляют травмированному пациенту продуманную и квалифицированную помощь, благодаря которой его здоровье полностью восстанавливается.
Однако сама природа травмы вносит в эту идеальную картину множество коррективов, которые затрудняют получение желаемых результатов даже при отличном уровне оказания помощи. Возможность доказать суду, в состав которого входят коллеги обвиняемого во врачебной ошибке, что именно эта ошибка стала причиной нежелательных результатов, слишком часто отражает, к сожалению, уровень квалификации адвоката истца, а также экспертов, привлеченных в качестве свидетелей, которые, наоборот, часто имеют мало опыта в лечении травм.
Многим хирургам-травматологам приходилось помогать своим адвокатам разрабатывать защиту против экспертного свидетельства со стороны истца, которое, совершенно очевидно, являлось продуктом творческого мышления и не имело никакого отношения к физиологии травмы. Если не удается доказать суду, что свидетельство носит именно такой характер, решение суда может быть неблагоприятным для ответчика.
Наличие травматологических протоколов, служащих полезным руководством при лечении конкретных видов травм, может быть одним из факторов, усложняющих судебное разбирательство по поводу врачебных ошибок в травматологии, однако эти протоколы не являются стандартами лечения. Травматологическое сообщество должно довести до сведения адвокатов, представляющих интересы врачей, что вышеуказанные протоколы должны быть нарушены, если травматологи, непосредственно работающие с пациентом, решают, что соблюдение этих протоколов будет иметь пагубные последствия для здоровья пациента.
Протоколы могут быть полезны при выборе вариантов лечения, однако травма каждого пациента может иметь свои особенности и отличия, вследствие чего выбранные варианты лечения могут вступать в противоречие с имеющимся протоколом. Данный факт подчеркивает одно из существенных различий между профессией врача и профессией юриста: закон устроен так, чтобы определять стандарты для коллектива, в то время как медицина, особенно травматология, устроена так, чтобы определять лечение, необходимое конкретному пациенту.
Еще одним аспектом, связанным с проблемой врачебной ошибки, является ситуация, когда хирург-травматолог проводит лечение нескольких систем органов. Такое лечение не выходит за рамки его специальности. Травматологическое сообщество должно довести до сведения юристов, что большинство хирургов-травматологов проходят многопрофильное обучение и практику. Полиорганная недостаточность, развившаяся после тяжелой травмы и шока, часто отличается от возникающей после плановой операции.
Хирурги травматологи часто берут на себя руководящую роль, отвечая за лечение сердечно-сосудистых нарушений, почечной недостаточности, а также введение жидкостей и антибиотикотерапию, которые являются необходимыми именно в случае травмы. Рекомендации, которые могут быть даны специалистом по заболеваниям каких-либо органов у нетравмированных пациентов, часто менее эффективны по сравнению с рекомендациями хирурга-травматолога, не являющегося, с формальной точки зрения, сертифицированным специалистом в данной области, например, в неврологии, кардиологии или области лечения инфекционных болезней. Если в результате консультации со специалистом получены рекомендации, которые могут нанести вред пациенту, хирург-травматолог обязан проигнорировать их и проводить наиболее эффективное лечение.
Существует множество примеров противоречий, возникавших, когда хирурги-травматологи с опытом интенсивной терапии не соглашались с рекомендациями по лечению, сделанными специалистами по интенсивной терапии, обычно не работающими с травмированными пациентами. Назовем лишь некоторые из них: применение коллоидных растворов при проведении противошоковых терапии, применение петлевых диуретиков у пациентов, у которых отмечалось увеличение экстраваскулярной жидкости в постреанимационном периоде, а также применение антибиотиков у пациентов с респираторной дисфункцией и бактериальной инфекцией при трахеотомии. Можно привести немало других примеров.
Хирург-травматолог должен проводить оптимальное лечение, даже если оно противоречит рекомендациям других специалистов.
Ведение записей является важной частью защиты против обвинений во врачебной ошибке. Хирургу-травматологу, однако, следует подчеркнуть для всех заинтересованных лиц, что основной целью ведения медицинских записей является соблюдение интересов пациента, а также обмен информацией между лечащими врачами и консультирующими специалистами. Невозможно переоценить важность точности и краткости при ведении записей и, самое главное, указаний на время. Если в записях делается исправление по причине того, что были ошибочно внесены сведения о другом пациенте, ответственный врач должен указать причину и время внесения исправлений. Записи никогда не бывают «полными», однако они должны вестись таким образом, чтобы служить пациенту, а не юристам со стороны истца или защиты во время последующего судебного разбирательства.
Наша большая страна нуждается в переоценке системы разрешения конфликтов, относящихся к врачебным ошибкам. Традиционное соревнование в красноречии между командами истца и ответчика часто приводит к вынесению решения, которое несправедливо по отношению к истцу или ответчику. В противоположность заявлениям Института медицины по поводу ситуации в здравоохранении, основные травматологические центры Америки разработали выдающиеся системы экспертных комиссий. На самом деле, эффективная междисциплинарная программа экспертной оценки является критерием соответствия для признания лечебного учреждения травматологическим центром в травматологических системах многих штатов.
Протоколы заседаний экспертных комиссий содержат краткое описание случаев ненадлежащего уровня оказания медицинской помощи, а также рекомендации, какие меры должны быть приняты, чтобы снизить вероятность повторения подобных случаев. Распространенная сегодня практика противостояния в судебных баталиях, ведущихся в юридических «джунглях», препятствует широкому ознакомлению с чрезвычайно полезными обсуждениями и решениями экспертных комиссий.
Медики и юристы должны объединить усилия для того, чтобы результаты этих заседаний могли быть использованы для возмещения ущерба травмированным пациентам, пострадавшим от непредвиденных осложнений по причине предотвратимых ошибок, а также для того, чтобы снять ответственность с травматологов, которые оказывали помощь правильно, однако результаты ее были негативными. Поскольку большая часть расследований случаев посттравматической заболеваемости и смертности осуществлялась бы экспертными комиссиями, судебные издержки были бы сведены к минимуму, травмированные пациенты получали бы компенсации, а травматологи в большинстве случаев были бы освобождены от ответственности. Как отметил Леджервуд в своем выступлении на Клиническом конгрессе Американской коллегии хирургов в 1996 г., хирургам-травматологам нужно следовать философии великого поэта Роберта Фроста и вести страну за собой по «менее проторенному пути».
