Бесполезная помощь пациенту с травмой. Тактика при несовместимой с жизнью травме
Каждый хирург-травматолог сталкивается с проблемой оказания заведомо бесполезной помощи пациенту с тяжелыми травмами. Решение данного вопроса является менее сложным, если речь идет о взрослом пациенте, у которого развился травматический кардиопульмональный шок в результате тупой травмы. В догоспитальных условиях реанимационные мероприятия, как правило, не проводятся, если у пациента отсутствуют пульс и дыхание. Аналогично, пациент с проникающей травмой, у которого отсутствуют пульс и дыхание, не будем реанимирован, если он не подает других признаков жизни, таких как реакция зрачков.
Принятие подобного решения в догоспитальных условиях усложняется, если пациент — ребенок, или если повреждения являются результатом поражения электрическим током или утопления.
Когда пациента доставляют в отделение скорой помощи, специалистам-травматологам необходимо проявлять уважение к правам пациента и руководствоваться «Золотым правилом», согласно которому они должны обращаться с пациентом так, как они бы хотели, чтобы обращались с ними при таких же обстоятельствах. Две области, в которых обычно возникает вопрос заведомой бесполезности помощи, это черепно-мозговые травмы и полиорганная недостаточность. Хирург-травматолог должен обсудить ожидаемый исход с членами семьи пациента, чтобы принятие окончательного решения было основано на мнении разных сторон.
Зачастую в период, непосредственно следующий за получением травмы, родственники пациента остаются невосприимчивы к таким дискуссиям, поскольку, вероятно, состояние здоровья пациента до травмы было нормальным; хирургу следует продолжить обсуждение, чтобы преодолеть эту сдержанность. Комиссия по этике и священник могут быть действенными посредниками в подобных вопросах. Определение соответствующего кода состояния пациента имеет в данных обстоятельствах жизненно важное значение.
Проблема заведомо бесполезной помощи травмированным пациентам привлекает особое внимание юристов, если речь идет о возможности эвтаназии. Применять правила, согласно которому пациент не будет реанимирован, следует только после всестороннего обсуждения с членами семьи пациента. Неоказание помощи, необходимой для спасения жизни, является преступлением.
Даже если у пациента имеется документ, определяющий его волю относительно проведения реанимационных мероприятий, или «завещание о жизни», запрещающее сердечно-легочную реанимацию или продолжительное инту-бирование и вентиляцию легких, в случае острой травмы эти указания могут оказаться недействительными. Поэтому важно учитывать мнение членов семьи пациента по данному вопросу в сложившейся ситуации. Врачам, проводящим лечение пациентов с черепно-мозговой травмой, слишком часто приходится иметь дело с пациентами, находящимися в вегетативном состоянии. Бесполезность лечения становится очевидной, и нужно дать это понять родственникам пациента.
Если члены семьи настаивают, что жизнь пациента должна поддерживаться путем всех возможных реанимационных мероприятий, требуется консультация с комиссией по этике! В случае, когда и это оказывается бесполезным, специалисты-травматологи должны применять наименее агрессивную терапию, если существует возможность выбора; данный путь медленно приведет к неизбежному исходу, а именно, к смерти.
Такой пассивный подход должен, однако, применяться в рамках закона. Травматологи не должны «бросать перчатку» обществу в целом и юристам в частности, применяя эвтаназию. Постоянным стремлением медиков и юристов является разрешение вопросов бесполезного лечения в случае, если на нем настаивают члены семьи пациента. Эвтаназия бросает вызов юридической системе; подобные действия доктора Kevorkian из штата Мичиган привели к тому, что суд присяжных признал его виновным в совершении убийства.
Хирургу-травматологу может быть тяжело смириться с мыслью о бесполезности лечения, если ему чудесным образом удалось помочь пациенту остаться в живых после ужасающих травм, однако впоследствии у пациента развилась устойчивая полиорганная недостаточность. Консультация с «бесстрастным» коллегой-хирургом может способствовать выработке правильного отношения к сложившейся ситуации. Часто обстоятельства складываются так, что невозможно четко определить, что такое «бесполезность» помощи.
Теоретически, бесполезность означает, что кто-либо уверен в отрицательном результате, вне зависимости от того, какие способы лечения будут применяться. Тем не менее, закон устроен таким образом, чтобы обеспечивать защиту общества, в то время как медицина устроена таким образом, чтобы предоставлять наилучшую помощь конкретному человеку. Пытаясь наилучшим образом оказать помощь в такой ситуации, а также избегая судебных разбирательств, хирургу-травматологу следует поступать так, «как поступил бы обычный, благоразумный, рассудительный врач в таких же или похожих обстоятельствах». Соблюдение этого принципа поможет хирургу-травматологу избежать обвинений в оставлении пациента без помощи.
Ненадлежащее исполнение врачом своих служебных обязанностей, которое может являться результатом несоблюдения стандартов медицинской помощи, включает в себя четыре элемента, а именно: обязанность врача; нарушение стандартов помощи; непосредственная причинно-следственная связь, возникающая в результате несоблюдения стандартов помощи; и последующая травма или иное нанесение вреда здоровью пациента. Если, по мнению специалистов-травматологов, дальнейшее лечение бесполезно, то в таком случае отсутствует непосредственная причинно-следственная связь, а также и вред здоровью пациента, нанесенный в результате недостаточно качественного лечения. Поддержание отношений между пациентом и врачом поможет в определении наиболее подходящего кода статуса пациента и последующего обсуждения донорства органов.
