Организация неотложной хирургии. Отношение к профессии хирурга-травматолога
Специализация по хирургии повреждений корнями глубоко уходит во все разделы хирургии, однако в настоящее время она считается скорее одной из составляющих общей хирургии. Предшественник современного Комитета по вопросам травмы Американской коллегии хирургов назывался Комитетом по вопросам лечения переломов, он был основан в 1922 г. и имел в своем составе 22 действующих члена, возглавлял его тогда Charles L. Scudder, общий хирург из Бостона, чьи научные интересы лежали в сфере лечения переломов.
Большое число механических травм, получаемых в результате боевых действий, автомобильных аварий или межличностных конфликтов привело к тому, что в середине 20 столетия образовалась такая медицинская специальность, как «лечение повреждений», причем спектр выполняемых хирургами-травматологами манипуляций включал не только лечение переломов. В 1950 г., чтобы подчеркнуть такой широкий спектр вмешательств, члены правления Коллегии хирургов изменили название комитета на то, которое он носит и по сегодняшний день — Комитет по вопросам травмы.
Дальнейшее совершенствование системы оказания медицинской помощи пострадавшим в Соединенных Штатах связано с созданием в 1960-х годах травматологических центров на базе крупных городских и окружных клиник в таких городах, как Чикаго, Даллас и Сан-Франциско; благодаря последователям харизматичных лидеров этих центров, тенденция эта достаточно быстро распространилась по всей стране. В последующие два десятилетия хирургия повреждений стала очень популярной специальностью, обучение которой осуществлялось на базе крупных городских и окружных клиник и основывалось на наставнической деятельности хирургов-травматологов, которым удалось постичь вершины мастерства и сделать академически продуктивную карьеру.
Таким образом, хирурги-травматологи могли одинаково уверенно и эффективно работать во всех полостях человеческого тела, возможно, они были последними представителями общей хирургии, заслуживающими звания «универсального хирурга». Оперируя преимущественно при большом количестве наблюдателей, в крупных клиниках, эти хирурги обычно брали на себя наиболее сложные случаи, причем не только в своей собственной клинике, но из других клиник, особенно если у пациентов были финансовые затруднения, препятствующие получению ими лечения в частных, коммерческих клиниках. Таким образом, хирурги-травматологи крупных клиник, входящих в состав т.н. «сети безопасности», вели довольно обширную практическую деятельность и обеспечивали медицинскую помощь пациентам с травмами.
Несмотря на всю заманчивость этой специальности, на ее пути существовало множество трудностей, в конечном итоге изменивших ее. Хирург-травматолог больше не был «хирургом возрождения» городских и окружных клиник 1970-х. Академические успехи ведущих хирургов-травматологов (Blaisdell, Carrico, Davis, Freeark, Lucas, Ledgerwood, Mattox, Moore, Shires, Feliciano) привели их к объединению в университетские клиники, а очевидная экономическая выгода лечения травм мирного времени, особенно в штатах, где действовала система страхования пострадавших в результате ДТП, привела к быстрому распространению программ лечения пострадавших вне клиник, входящих в состав «сети безопасности», и в частные лечебные учреждения. Американская коллегия хирургов силами Комитета по вопросам травмы, переработав программы лечения пострадавших, которые включали определение возможностей клиники, внедрение системы неотложной помощи при травмах (ATLS) и Национального банка данных по травме (NTDB), способствовала широкому их распространению.
Федеральное правительство разработало концепцию «исчерпывающей системы оказания помощи при травмах» и всячески способствовало развитию травматологических центров, главным образом опираясь на сообщения о высоких уровнях смертности, которую потенциально можно было бы предотвратить, в «нетравматологических» клиниках, а также на публикациях престижного и влиятельного Национального научно-исследовательского совета, который охарактеризовал травму как «запущенный недуг» современного общества. Результатами этой работы стало то, что на сегодняшний день в Соединенных Штатах функционирует более 1100 травматологических центров, в том числе 190 центров I уровня и более 260 центров II уровня, обеспечивающих возможность оказания медицинской помощи пострадавшим в условиях этих центров в течение одного часа с момента получения травмы.6 Появление такой системы оказания помощи, которая практически уникальна только для травматической патологии, стало возможно благодаря признанию специфики оказания медицинской помощи пострадавшим и свидетельствам о безусловной ее пользе для выживания пострадавших.
Как это ни парадоксально, но этот успех в конечном итоге приводит к снижению интереса и приверженности принципам травматологии и экстренной хирургии. Необходимость присутствия хирургов на этапе реанимации и раннего принятия решений была интерпретирована многими клиниками (и хирургами) как препятствие для развития отдельных конкурирующих специальностей, не позволяющее технически подкованным и талантливым клиницистам принять эти положения. И, наверное, самое важное, как подмечено в эссе Gene Moore и его старших коллег «практикующих хирургов», это то, что на взлет и падение хирургии повреждений оказала влияние потеря практики, обусловленная целым рядом факторов: консервативное лечение повреждений паренхиматозных органов, эффективные стратегии профилактики травматизма, выведение торакальных и сосудистых повреждений из компетенции хирургов-травматологов, бурное развитие технических возможностей рентгенохирургии и выделение в отдельную специальность неотложной хирургии, как неотъемлемой части лечения повреждений. Все это поставило под вопрос жизнеспособность специальности хирурга-травматолога, однако вероятно фактором, оказавшим наибольшее давление, стало отсутствие интереса к специальности со стороны студентов и резидентов.
В 2006 г. в своем собирательном обзоре Esposito с коллегами подметили ряд статистических данных, поддерживающих данное утверждение: снижение интереса к хирургическим специальностям со стороны студентов медицинских факультетов (которое несколько приостановилось при введении ограничения рабочего времени 80 часами в неделю); отсутствие утверждения ряда положений о резидентуре по неотложной хирургии со стороны Аккредитационного совета постдипломного медицинского образования (ACGME); старение трудовых ресурсов хирургов-травматологов (средний возраст 54 года); отсутствие интереса в среде хирургов к неотложной помощи по телефону (50%) и лечению повреждений (26%). Эти данные подтверждают и наблюдения Richardson и Miller в 1992 г. о том, что лишь 8% резидентов-хирургов проявляли интерес к лечению травм, однако 18% считали травматологию той стезей, которой они могли бы заняться. Это напоминает результаты неопубликованного исследования, проведенного среди резидентов-хирургов Восточной ассоциацией хирургии повреждений (Reilly P., неопубликованные данные, август 2003 г.), согласно которому 17% резидентов по окончании обучения общей хирургии планировали продолжить карьеру в сфере лечения травм и неотложных состояний.
Резиденты и студенты представляют травматологию в основном как нехирургическую специальность. Хирурги-травматологи, в общем, соглашаются с этим утверждением. Исследование оперативной активности хирургов, работающих в аккредитованных ACS травматологических центрах I и II уровня, выявило, что более половины ведущих травматологов в 79 центрах I уровня выполняют немногим более 50 операций в год, более 70% травматологов, работающих в других учреждениях, также выполняют немногим более 50 операций в год.9 Недостаток оперативной активности в травматологических центрах II уровня выглядит еще более драматично, здесь 70% хирургов-травматологов ежегодно выполняют немногим более 20 операций.
Fakhry et al. выяснили, что у резидентов-хирургов на каждые 500 пациентов с механическими травмами, подлежащими консервативному лечению, приходится лишь одна спленэктомия или операция по поводу повреждения печени. Количество лапаротомий по поводу травмы органов брюшной полости в условиях лечебных учреждений, куда поступает большое количество пострадавших, снизилось до 39 на 1000 госпитализаций. Большинству пациентов, которыми должны заниматься хирурги-травматологи, никогда не проводятся операции на грудной или брюшной полости, однако большинству из них операции выполняются, но другими специалистами, в частности ортопедами или нейрохирургами. Хирурги-травматологи часто выступают в качестве реаниматологов, которые играют важную роль на этапе реанимации и неотложной помощи, однако редко когда сами выполняют хирургические вмешательства.
Оплата данной работы существенно ниже, чем у оперирующих хирургов, особенно, если исходить из количества времени, затраченного на пациента."12 К этому следует добавить неоплачиваемую по большому счету работу по координации междисциплинарного взаимодействия и планированию выписки пациента. Это уже далеко не тот «золотой век хирургии повреждений», ностальгически описанный доктором Gene Moore как время, когда хирурги-травматологи считались «универсальными хирургами», оперировавшими на шее, грудной клетке, брюшной полости и сосудах, а консервативное лечение было для них скорее исключением.
На снижение интереса к специальности оказало влияние продолжающееся распространение специальностей, обучение которым осуществлялось вне зависимости от курса общей хирургии. Такая тенденция наблюдается в медицине в целом, 24 дочерних совета в составе Американского совета по медицинским специальностям осуществляют обучение по 96 направлениям с выдачей соответствующих сертификатов.
Подразделение общей хирургии на ряд специальностей породило недостаток общих хирургов широкой специализации, обладающих достаточным опытом, необходимым для этой специальности в том виде, в каком она существовала ранее как в городских и окружных, так и во многих сельских клиниках. Многие общие хирурги, особенно занимавшиеся групповой практикой, должны были специализироваться в пределах своей группы, пройдя курс дополнительного обучения. Узкие специалисты в свою очередь не проявляли особого интереса к лечению экстренных случаев или работе «по вызову», объясняя это тем, что они «не могут этого делать» или «не обладают необходимой для этого квалификацией».
Жизненные позиции и ограниченный определенными рамками объем обязанностей, не требующий ради увеличения зарплаты заниматься лечением экстренных пациентов, лишь подкрепляли эту тенденцию. Все это является отражением запросов хирургического сообщества, не получивших пока должного внимания, и тенденции клиник и хирургических отделений согласиться с этими требованиями, дабы привлечь и сохранить такие прибыльные и желанные для них избранные направления клинической деятельности.
Stitzenberg и Sheldon отметили, что 70% обучающихся по окончании курса общей хирургии продолжают дальнейшее обучение. Сферы их интересов лежат главным образом в новых специальностях, в частности в хирургической онкологии (в т.ч. хирургии молочной железы), эндокринной хирургии и «малоинвазивной хирургии», которая, как правило, включает хирургию заболеваний желудочно-кишечного тракта и хирургическое лечение ожирения. В то время, как в кардио-торакальной, сосудистой и неотложной хирургии отмечается спад, о чем свидетельствует уменьшение количества заявок на обучение этим специальностям и большое число вакантных мест.
Благодаря техническому прогрессу, в каждой из этих специальностей снизилось число традиционных открытых оперативных вмешательств. Сосудистые хирурги отреагировали на этом включением в свои обучающие программы эндоваскулярных методик. Кардио-торакальная хирургия сделала упор на торакальные хирургические операции. В это же время хирургия неотложных состояния по своей сути стала нехирургической специальностью. В 2005 г. было заполнено лишь 48% выделенных для обучения по этой специальности мест, в то время как в неотложной пульмонологии, например, оказалось занято 98% мест. И это довольно характерная ситуация. Специальности с невысокой оперативной активностью не так притягивают тех, кто хочет связать свою жизнь с хирургией.
Недавнее исследование, проведенное среди членов крупных травматологических сообществ в Соединенных Штатах, выяснило, какое влияние все эти факторы оказывают на умы современных хирургов-травматологов. Лишь 54% респондентов работали в университетских клиниках I уровня, так что исследование нельзя назвать исключительно академическим. Средняя длительность рабочей недели составила 80 часов, из них половину времени составили дежурства на дому с возможностью вызова в клинику по телефону.
Две трети (67%) респондентов во время дежурства на дому отвечали за лечение травм, неотложную хирургию и экстренную общую хирургию. Специальность травматолога всегда ценилась и подкупала своей широтой интересов и разносторонней направленностью, однако основными препятствиями в этой специальности были непропорционально низкая заработная плата, нерегулярный график работы, недостаточность оперативной деятельности, обусловленная значительным перевесом в сторону закрытых травм, а также проблемы или запрещение заниматься какой-либо узкой хирургической деятельностью. Именно эти практикующие хирурги-травматологи смогли наилучшим образом прочувствовать современную модель лечения травм, представляющую собой систему образовательной и практической деятельности, включающую травматологию, хирургию неотложных состояний и экстренную общую хирургию, а также при желании возможность заниматься избранными хирургическими практиками.
Обычно им разрешалось выполнять некоторые ортопедические или нейрохирургические манипуляции, в частности наружную фиксацию неосложненных переломов длинных трубчатых костей или мониторинг внутричерепного давления, но только в случаях, когда соответствующие специалисты в клинике отсутствовали. Идеальной моделью им виделась групповая практика в определенном травматологическом центре, которая поддерживалась бы финансово как самой клиникой, так и местными органами здравоохранения. Они бы даже не были против ночных вызовов, если это необходимо для блага пациента, однако такие вызовы не должны быть слишком частыми, должны быть предсказуемыми, соответствующим образом оплачиваемыми, а на следующий день предоставлялся бы выходной.
