Показания для восстановления дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча
а) Показания:
- Свежий разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы
- Несвежий разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы
- Старый разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы
- Клинически значимые частичные разрывы дистального сухожилия двуглавой мышцы при неэффективности консервативного лечения
- Операция показана активным, здоровым пациентам, нуждающимся в полном восстановлении силы и функции конечности. Пациент должен понимать важность и быть способным соблюдать требования послеоперационной реабилитации
Ошибки при выборе показаний:
• Пациент должен четко понимать особенности послеоперационной реабилитации и быть готовым соблюдать необходимые ограничения физической активности, в противном случае реконструкция сухожилия может оказаться несостоятельной
• У пациента должен быть сохранен полноценный реабилитационной потенциал и не должно быть других поражений скелетно-мышечной или нервной системы, которые могли бы отрицательным образом отразиться на функциональном восстановлении после реконструкции двуглавой мышцы
• Консервативное лечение показано пациентам с низкими функциональными запросами, пациентам старческого возраста, у которых польза от такой операции невелика
Спорные вопросы:
• Решение о хирургическом лечении любого типа разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы определяется исходя из симптомов и индивидуальных функциональных запросов пациента
Варианты лечения:
- Консервативное лечение показано пожилым пациентам или пациентам, которые считают, что польза от такой операции в их случае будет невелика. Ожидаемое снижение силы супинации при консервативном лечении составляет 21-55%, снижение выносливости — 86%, снижение силы сгибания предплечья — 8-13%, выносливости при сгибании — 62%
- Методы хирургического лечения включают анатомические и неанатомические реконструкции. Неанатомический тенодез сухожилия двуглавой мышцы с плечевой мышцй рекомендуется при хронических и нереконструктабельных разрывах. Он позволяет восстановить лишь форму двуглавой мышцы и выполняется с косметической целью. Сила супинации и сгибания предплечья, а также функциональная выносливость при этом не восстанавливаются
- Альтернативой шву сухожилия с использованием переднего доступа является техника с использованием двух доступов, предложенная Boyd и Anderson в 1961 году. Сухожилие при этом выделяется из переднего доступа и тупо проводится между проксимальными концами лучевой и локтевой костей на заднюю поверхность предплечья. Через задний доступ обнажается бугристость лучевой кости и сухожилие фиксируется в формируемый в области бугристости костный желоб костными швами или с помощью якорей
- Наложение швов с использованием единственного переднего доступа стало популярным после появления шовных якорей. В многочисленных исследованиях было показано, что наибольшей прочностью на разрыв обладает техника якорной фиксации с использованием фиксатора Endobutton. Описаны варианты переднего тенодеза с использованием шовных якорей, биотенодезных винтов и различных типов пуговиц Endobutton (Smith & Nephew, Inc., Memphis, Tennessee) как в изолированном виде, так и в различных сочетаниях
- Также описаны эндоскопически ассистированные техники шва дистального сухожилия двуглавой мышцы
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
б) Обследование и лучевая диагностика:
- У пациентов со свежими полными разрывами обычно выявляется выраженный экхимоз, болезненность в передней локтевой ямке, деформация, связанная с ретракцией двуглавой мышцы, боль и слабость при супинации предплечья с сопротивлением (рис. 1). У пациентов с полными разрывами сухожилие двуглавой мышцы часто не удается пропальпировать в передней локтевой ямке (в отличие от противоположной здоровой стороны)
- При проведении «крючкового» теста O'Driscoll (рис. 2) определяется отсутствие натяжения сухожилия двуглавой мышцы
- Биципито-складочный интервал (БОИ) — это интервал между передней кубитальной складкой и мышечно-сухожильным переходом дистальной части двуглавой мышцы. БСИ в норме составляет 4,8±0,6 см, а отношение БСИ (ОБСИ) справа и слева — 1,0±0,1. Увеличение БСИ более 6,0 см или ОБСИ более 1,2 характерно для полного разрыва сухожилия двуглавой мышцы (чувствительность 96%, диагностическая ценность 93%)
- У пациентов с хроническими разрывами болевой синдром может быть не выражен, однако у них может быть положителен «крючковый» тест, положителен БСИ и может определяться слабость супинации
- У пациентов с хроническими частичными разрывами часто определяется боль при пальпации в области сухожилия и боль и снижение силы при супинации предплечья с сопротивлением
- При рентгенографии патологических изменений обычно не обнаруживается, однако иногда можно увидеть гипертрофические костные изменения в области бугристости двуглавой мышцы
- В клинически бесспорных случаях свежих разрывов МРТ не показана, однако она может быть полезна при хронических разрывах для локализации и оценки степени ретракции сухожилия:
• При частичных разрывах МРТ позволяет увидеть скопление жидкости, признаки тендиноза и частичное отделение сухожилия в области прикрепления к бугристости лучевой кости
• Для получения флексионно-абдукционно-супинационной проекции (FABS) применяется специальная укладка (рис. 3). Пациент укладывается на живот, плечо отводится, локоть сгибается, предплечье супинируется. Такая укладка нередко позволяет получить сагиттальный срез всего длинника сухожилия, в т.ч. области его прикрепления (рис. 4), что увеличивает информативность исследования в отношении диагностики патологии дистального сухожилия двуглавой мышцы
Рисунок 5
Рисунок 6
в) Хирургическая анатомия:
- Сухожилие двуглавой мышцы плеча располагается между плечелучевой мышцей и круглым пронатором (рис. 5)
- Сухожилие прикрепляется к бугристости двуглавой мышцы проксимального конца лучевой кости, расположенной примерно в 23 мм дистальнее суставного хряща головки лучевой кости
- Размеры футпринта двуглавой мышцы составляют примерно 21 мм в длину и 7 мм в ширину
- Средние площади индивидуальных футпринтов длинной и короткой головок двуглавой мышцы составляют, соответственно, 59±15 и 94±44 мм2 - Футпринт короткой головки располагается более дистально и спереди, он включает вершину бугристости лучевой кости, тогда как футпринт длинной головки расположен более проксимально и сзади
- ЛКНП следует латеральнее сухожилия двуглавой мышцы и находится в зоне риска как при выполнении доступа, так и вследствие латеральной ретракции тканей (рис. 6)
- Лучевой нерв пересекает локтевой сустав между плечевой и плечелучевой мышцами и делится на терминальные ветви, одна из которых — ЗМН — проникает в брюшко супинатора и располагается на тыльной кортикальной поверхности лучевой кости
- Над проксимальной частью лучевой кости располагается пучок возвратных лучевых сосудов (см. рис. 6)
- Апоневроз или сухожильное растяжение двуглавой мышцы представляет собой широкий соединительнотканный листок, начинающийся от сухожилия двуглавой мышцы, веерообразно идущий в медиальном направлении и сплетающийся с волокнами глубокой фасции, ограничивающей передний мышечный футляр плеча. В некоторых случаях это сухожильное растяжение остается интактным и ограничивает проксимальную ретракцию поврежденного сухожилия двуглавой мышцы