1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине, конечность в положении разгибания укладывается на приставной столик (рис. 7)
- Необходимо обеспечить достаточно свободного места для интраоперационной флюороскопии и использования при необходимости стерильного турникета
- Стерильный турникет накладывается на проксимальную часть плеча таким образом, чтобы он не ограничивал доступ в т.ч. к верхней части плеча

Нюансы укладки пациента:
• В случаях, когда возникают сложности с выделением проксимальной культи сухожилия, или в хронических случаях, когда бывает сложно довести сухожилие до бугристости лучевой кости, турникет для увеличения экскурсии двуглавой мышцы необходимо распустить

Ошибки укладки пациента:
• При значительной ретракции двуглавой мышцы использование турникета может быть невозможно. Подготовка операционного поля должна обеспечивать доступ к верхней части плеча для проксимальной мобилизации двуглавой мышцы, особенно в случаях хронических разрывов и ретракции мышцы

Оснащение:
• Приставной столик для конечности, обеспечивающий возможность выполнения интраоперационной флюороскопии
• Стерильный турникет

б) Порты и доступы:
- В большинстве случаев используется проксимальная порция переднего доступа Henry (рис. 8):
• Проксимально выделяется интервал между плечелучевой и плечевой мышцами
• Дистальнее локтевого сустава используется интервал между плечелучевой мышцей и круглым пронатором
- Разрез в зависимости от предпочтений хирурга может быть продольным и начинаться в области сгибательной складки локтевого сустава, или поперечным над бугристостью лучевой кости
- После рассечения кожи в ране обычно обнаруживаются несколько вен, представляющих собой элементы царской и головной венозных систем. Для увеличения обзора бугристости лучевой кости нередко приходится лигировать компоненты лучевого возрастного артериального пучка

Нюансы техники:
• При значительной ретракции двуглавой мышцы для мобилизации и подготовки культи сухожилия может понадобиться дополнительный поперечный доступ проксимальнее передней локтевой ямки (см. рис. 8)
• При формировании доступа необходимо стараться свести к минимуму травматизацию надкостницы проксимального конца лучевой кости

Ошибки техники:
• ЛКНП следует локализовать и защищать на протяжении всей операции. Избыточная ретракция нерва может привести к невриту

Оснащение:
• Для улучшения визуализации бугристости лучевой кости после формирования межмышечных интервалов можно воспользоваться ретракторами Army-Navy, Soffield или малым ретрактором Richardson

Спорные вопросы:
• Решение об использовании техники одного или двух доступов определяется предпочтениями хирурга. Согласно данным литературы, обе техники характеризуются схожими клиническими результатами, в т.ч. объемом движений и восстановлением силы двуглавой мышцы
• Преимуществами техники двух доступов являются возможность более анатомичного восстановления футпринта двуглавой мышцы и более низкая частота повреждений нервов в области локтевого сустава — заднего межкостного нерва (ЗМН), поверхностного лучевого нерва и латерального кожного нерва предплечья (ЛКНП)
• Техника переднего доступа позволяет сохранить целостность супинатора, что теоретически снижает риск послеоперационной слабости супинации предплечья
• Основным спорным вопросом, касающимся доступа, является выбор между одним передним доступом или техникой с использованием двух доступов. Некоторые авторы считают, что более анатомичная реинсерция может быть достигнута только при использовании двух доступов, тогда как фиксатор Endobutton обеспечивает более высокую прочность фиксации по сравнению с техниками фиксации, применяемыми при использовании двух доступов. Результаты же в отношении объема движений, силы и функциональной выносливости мышцы хорошие при использовании любой техники
• При свежих разрывах можно использовать поперечный разрез непосредственно над бугристостью лучевой кости. Такой тип разреза более косметичен, но возможности его расширения ограничены. В случаях, когда предвидятся возможные проблемы с обнаружением и мобилизацией сухожилия, рекомендуется пользоваться продольным доступом

в) Техника операции:

1 этап: подготовка сухожилия двуглавой мышцы:
- При свежих и несвежих разрывах сухожилие обычно легко найти в проксимальной части раны или выше передней локтевой сгибательной складки. Рубцы и спайки в это время обычно еще незрелые, поэтому сухожилие легко мобилизуется и выводится в рану. При несвежих повреждениях часто образуется псевдофутляр, который тянется вслед за сухожилием при его ретракции и который можно проследить дистально до бугристости лучевой кости (рис. 9)
- При старых разрывах ретракция сухожилия обычно ограничивается интактным фиброзным растяжением. В таких случаях сухожилие также легко находится и выводится в рану:
• В случаях ретракции сухожилия формируются выраженные спайки, вследствие которых сухожилие не так легко найти и мобилизовать. В этих случаях выполняется еще один поперечный доступ (см. рис. 8) на границе дистальной и средней трети двуглавой мышцы, сухожилие выводится в эту рану, мобилизуется и затем проводится в подкожном канале в дистальную рану для дальнейшей рефиксации к бугристости лучевой кости
• В хронических случаях, особенно при выраженных рубцовых изменениях со стороны наружного края сухожилия, необходимо стараться не повредить ЛКНП
- Практически во всех случаях конец сухожилия бывает дегенеративно изменен. Перед рефиксацией эту дегенеративную ткань следует иссечь. Во время обработки сухожилия дегенеративно измененный его конец захватывается зажимом Эллиса или Кохера, что упрощает работу с сухожилием (рис. 10)

Нюансы 1 этапа операции:
• Если фиброзное растяжение интактно, сухожилие часто не ретрагируется и найти его легко
• Если возникают сложности с извлечением и подготовкой сухожилия, не бойтесь выполнить для этого отдельный более проксимальный доступ
• Используйте дегенеративно измененную порцию сухожилия для его удержания во время подготовки сухожилия к рефиксации

Ошибки 1 этапа операции:
• Неправильно выбранное место доступа затруднит подготовку сухожилия
• Никогда не бойтесь выполнить второй, более проксимальный разрез для доступа к сухожилию

Оснащение 1 этапа операции:
• Зажимы Кохера или Эллиса для захвата конца сухожилия и облегчения работы с ним

2 этап: подготовка бугристости лучевой кости:
- Бугристость лучевой кости рекомендуется готовить для проведения фиксатора Endobutton до его фиксации к сухожилию. Это позволит хирургу выбрать оптимальное от конца сухожилия расстояние для фиксации
- В глубине раны обнажается бугристость лучевой кости (рис. 11). Часто в ране можно обнаружить псевдофутляр сухожилия, который можно проследить дистально вплоть до лишенной мягкотканного покрова бугристости лучевой кости.
- В области разрыва сухожилия нередко обнаруживается заполненная жидкостью сумка
- При частичных разрывах бугристость легко обнаружить, поскольку сухожилие интактно и его легко проследить дистально до бугристости. Часто при старых разрывах от бугристости отделяется значительная порция сухожилия, но примерно 5-10% глубоких супинаторных волокон остаются интактными. В таких случаях эти оставшиеся волокна остро пересекаются, частичный разрыв превращается в полный и обнажается бугристость лучевой кости
- Во время обработки бугристости предплечье удерживается в положении супинации 90°. Такое положение минимизирует риск повреждения ЗМН при проведении инструментов через кортикальную стенку проксимального конца лучевой кости. Для предотвращения повреждения ЛКНП следует соблюдать осторожность при разведении краев операционной раны
- После выбора точки для формирования канала через лучевую кость в направлении спереди назад проводится спица с ушком (рис. 12). После пенетрации спицей задней кортикальной пластинки сверление прекращается. Далее спица во избежание «наматывания» на нее мягких тканей проводится путем поколачивания молотком. Другим вариантом проведения спицы является использование осциллирующей дрели
- По спице передняя и задняя кортикальные стенки лучевой кости рассверливаются канюлированным 4-мм сверлом (рис. 13). Сверло и спица удаляются
- Отверстие в передней кортикальной пластинке расширяется с помощью кусачек Керрисона таким образом, чтобы в него вмещался конец сухожилия (рис. 14). На этом этапе необходимо минимизировать количество образующегося костного дебриса и травматизацию окружающей надкостницы. Костный дебрис удаляется путем обильного промывания раны и активной аспирации
- После формирования отверстия достаточного для сухожилия размера (рис. 15) определяется глубина сформированного канала. Хирург может оценить глубину, которая определяет расстояние между концом сухожилия и фиксатором Endobutton, либо напрямую измерить расстояние с помощью спицы Киршнера или измерителя глубины

Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Основным спорным вопросом, касающимся подготовки сухожилия, является использование с этой целью одного или двух доступов
• Кроме того, в зависимости от предпочтений хирурга может использоваться продольный или поперечный доступ
• Некоторые хирурги в случаях, когда необходимо проксимальное расширение доступа, предпочитают использовать один длинный S-образный, дугообразный/зигзагообразный доступ, но мы рекомендуем в таких случаях все же пользоваться двумя отдельными доступам

Нюансы 2 этапа операции:
• Для предотвращения повреждения ЗМН во время проведения спицы и формирования канала канюлированным сверлом сохраняйте положение супинации предплечья
• Прекращайте сверление сразу после пенетрации задней кортикальной пластинки
• При подготовке отверстия в передней кортикальной пластинке не пользуйтесь силовым инструментом. Использование с этой целью кусачек Керрисона ведет к формированию меньшего количества дебриса

Ошибки 2 этапа операции:
• Излишне агрессивная ретракция мягких тканей может привести к повреждению ЛКНП или чувствительной ветви лучевого нерва
• Неправильное позиционирование или агрессивное сверление после перфорации задней кортикальной пластинки может вызвать повреждение ЗМН
• Избежав повреждения ЗМН, не направляйте спицу дистально и в лучевую сторону. Спица должна быть направлена под углом 90° к оси диафиза лучевой кости и под углом 0-30° в локтевую сторону
• Избыточный костный дебрис и повреждение надкостницы может способствовать развитию гетеротопической оссификации

Оснащение 2 этапа операции:
• Спица Бита с ушком является ригидным направителем, который определяет положение канюлированного сверла, а также используется для проведения нитей на заднюю поверхность предплечья. По спице канюлированным сверлом формируется 4-мм канал, обеспечивающий вертикальное проведение пуговицы Endobutton на заднюю поверхность лучевой кости

3 этап: обработка сухожилия:
- Сухожилие прошивается прочным плетеным синтетическим шовным материалом. Рекомендуется использовать с этой целью FiberWire #2 или аналогичный материал:
• Сухожилие прошивается непрерывным блокируемым швом типа Krakow (рис. 16) примерно на протяжении 3-4 см с каждой стороны сухожилия
• Дистально нити должны выходить из сухожилия проксимальнее той его порции, которая будет иссечена
- Можно использовать и технику петлевого шва, которая формирует шов с измененной геометрией (рис. 17)

Нюансы 3 этапа операции:
• Использование непрерывного шва и прочного плетеного шовного материала предотвращает гофрирование сухожилия. При прошивании сухожилия по методике Krakow во время каждого прохода иглой в шов захватывается немного разное количество сухожильных волокон, что предотвращает продольное расслаивание сухожилия. Дистальная дегенеративно измененная порция сухожилия иссекается для освежения его конца

Ошибки 3 этапа операции:
• Неправильно выбранная техника шва приведет к избыточному коллапсу сухожилия и его гофрированию, что снизит прочность шва
• Оставление дегенеративно измененной порции сухожилия повлияет на качество фиксации, поскольку именно эта девитализированная дегенеративная порция окажется фиксированной к проксимальному концу лучевой кости
• Если при каждом проходе иглой в шов будет захватываться одинаковая порция сухожильных волокон, произойдет продольное расслоение сухожилия

Оснащение 3 этапа операции:
• Для шва сухожилия используется прочный плетеный нерассасывающийся шовный материал. Рекомендуется использовать кевларовые нити типа FiberWire

Спорные вопросы 3 этапа операции:
• Некоторые хирурги вместо непрерывного блокируемого шва предпочитают пользоваться шовным материалом с уже сформированными петлями, которые образуют петлевой шов

4 этап: фиксация пуговицы Endobutton:
- Один из концов ранее проведенных через сухожилие нитей проводится через одно из центральных отверстий пуговицы Endobutton и затем проводится обратно через второе центральное отверстие. Это позволит сформировать узел рядом с сухожилием и избежать его формирования над центральной частью пуговицы - Через периферические отверстия пуговицы проводятся нити отличного от основной нити цвета. Через одно из этих отверстий проводятся две нити, через другое — одна (рис. 18). По одной нити из каждого периферического отверстия будут проведены на заднюю поверхность предплечья и использоваться для направления введения пуговицы и фиксации ее на задней кортикальной пластинке лучевой кости. Третья нить останется спереди в качестве «страховочной нити» на случай, если пуговицу понадобится извлечь
- После проведения через отверстия пуговицы периферических нитей они используются для стабилизации и удержания пуговицы в момент связывания конца основной нити. Расстояние между концом сухожилия и пуговицей составляет около 2-4 мм и зависит от расстояния, измеренного при подготовке бугристости лучевой кости

Нюансы 4 этапа операции:
• Использование в периферических отверстиях нитей разного цвета и/или качества позволит хирургу отличить друг от друга ведущую и вспомогательную нить при проведении и фиксации пуговицы на задней кортикальной пластике лучевой кости. Третья «спасательная» нить после фиксации пуговицы остается спереди. Она позволит извлечь пуговицу обратно в случаях, когда по каким-либо причинам вам не удастся правильно ее зафиксировать. В большинстве случаев такой причиной является неадекватное натяжение сухожилия после фиксации пуговицы

Ошибки 4 этапа операции:
• Недостаточное расстояние между концом сухожилия и пуговицей затруднит проведение пуговицы через проксимальный конец лучевой кости. Слишком большое расстояние не позволит добиться адекватного натяжения сухожилия
• Формирование узла над центральной частью пуговицы может стать источником ирритации окружающих этот довольно массивный узел мягких тканей

Оснащение 4 этапа операции:
• Пуговица Endobutton представляет собой титановый имплант размерами 4x12 мм, предложенный для реконструкции ПКС. Она имеет два центральных отверстия для проведения фиксирующего шва и два периферических отверстия, используемых для проведения пуговицы и фиксации ее на кортикальной пластинке

Спорные вопросы 4 этапа операции:
• Есть и другие фиксаторы, работающие аналогично пуговице Endobutton. Применение таких фиксаторов может включать скользящий узел, который затягивается после проведения и фиксации пуговицы на кортикальной пластинке. Такие техники устраняют проблему, связанную со слишком большим расстоянием между пуговицей и концом сухожилия. Однако такой узел будет затягиваться уже в глубине раны, что иногда бывает довольно проблематично

5 этап: проведение и фиксация пуговицы:
- В ранее сформированный канал вновь вводится спица Бита. Она тупо проводится через мягкие ткани на заднюю поверхность предплечья и выводится наружу (рис. 19)
- По одной нити из каждого периферического отверстия пуговицы проводятся через ушко спицы. Спица полностью извлекается вместе с нитями со стороны задней поверхности предплечья (рис. 20). Страховочная нить оставляется спереди (рис. 21)
- Хирург выбирает, какая нить будет ведущей, а какая вспомогательной
- К операционному столу подводится флюороскоп
- С помощью ведущей нити под флюороскопическим контролем пуговица проводится через канал лучевой кости. После проведения пуговицы вспомогательная нить натягивается, и пуговица разворачивается на 90°. Предплечье полностью разгибается, в результате чего пуговица блокируется на кортикальной пластинке лучевой кости
- В ране пальпируется сухожилие. Оно должно быть хорошо натянуто, а конец его должен быть погружен в отверстие в передней кортикальной пластинке лучевой кости (рис. 22)

Нюансы 5 этапа операции:
• Проводить пуговицу следует под контролем флюороскопии
• При проведении пуговицы убедитесь, что используете для этого нужную нить
• Разгибание предплечья должно приводить к надежной фиксации пуговицы на задней кортикальной пластинке лучевой кости и хорошему натяжению сухожилия двуглавой мышцы, что определяется пальпаторно в ране
• Страховочная нить оставляется в передней ране и используется для извлечения пуговицы в случаях, когда не удается добиться хорошей фиксации пуговицы и адекватного натяжения сухожилия. В таких случаях расстояние между пуговицей и концом сухожилия меняется, и пуговица проводится вновь

Ошибки 5 этапа операции:
• Убедитесь, что используете для проведения пуговицы ту нить, которую необходимо. Не протягивайте пуговицу слишком далеко в мягкие ткани позади лучевой кости, поскольку это увеличит вероятность интерпозиции мягких тканей между пуговицей и лучевой костью, а также риск повреждения ЗМН

Оснащение 5 этапа операции:
• Интраоперационная флюороскопия для контроля проведения пуговицы и фиксации ее в правильном положении

- Также рекомендуем "Уход после операции восстановления дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.8.2022