Уход после операции восстановления дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- После операции на рану накладывается плотная компрессирующая повязка. Через пять дней эта повязка снимается и заменяется легкой компрессирующей повязкой, локтевой сустав фиксируется шарнирным брейсом. В первые шесть недель разгибание ограничивается 30°, однако пациентам рекомендуют выполнять активные, активно-ассистированные и пассивные движения, особенно ротацию предплечья
- Через шесть недель после операции ношение брейса прекращается и начинается восстановление терминального разгибания локтевого сустава. Упражнения для укрепления мышц и упражнения с сопротивлением начинаются через 10-12 недель после операции. Ожидаемым результатом операции является восстановление полного объема движений, 97% силы сгибания и 82% силы супинации предплечья
- В случаях старых разрывов сухожилие значительно сокращается до такой степени, что первичная рефиксация его к бугристости лучевой кости в положении полного разгибания оказывается невозможной. Согласно опыту авторов данной главы, а также данным литературы, сухожильная пластика в таких случаях не требуется (Моггеу et al., 2014; Bosman et al., 2012). С использованием фиксатора Endobutton возможна рефиксация сухожилия непосредственно к бугристости лучевой кости даже при невозможности для этого полного разгибания локтевого сустава. В течение последующих 4-8 недель присутствующая в таких случаях миостатическая контрактура обычно разрешается независимо от того, насколько было ограничено разгибание и насколько сильно было натянуто сухожилие исходно во время операции. У этих пациентов также ожидается восстановление полного разгибания, поэтому пластика сухожилия им не нужна
- Частота повторных разрывов составляет около 1,5% и большинство из них происходят в первые три недели после операции. Факторами, связанными с повторными разрывами и несостоятельностью фиксации, являются некомплаентность пациентов, а также травма в раннем послеоперационном периоде
Нюансы послеоперационного ведения:
• Фиксатор Endobutton отличается достаточной прочностью и обеспечивает возможность раннего начала движений. Особое внимание при восстановлении движений должно уделяться ротации предплечья. В первые шесть недель после операции необходима защита в виде ограничения терминального разгибания локтевого сустава
Ошибки послеоперационного ведения:
• Описаны различные осложнения хирургического лечения разрывов дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Раньше после таких операций часто встречалась гетеротопическая оссификация, формирование лучелоктевого синостоза и связанное с этим ограничение движений, однако после начала использования единственного переднего доступа частота таких осложнений снизилась, хотя полностью они, конечно, не исчезли. Наиболее частым осложнением операции является неврит латерального кожного нерва предплечья, который связан с излишне агрессивной или неправильной ретракцией тканей. К счастью, обычно этот неврит носит транзиторный характер. Другие осложнения включают повреждение ЗМН, повреждение сосудов, послеоперационные гематомы, ограничение движений, несостоятельность фиксации, переломы проксимального конца лучевой кости, персистирующий болевой синдром и комплексный регионарный болевой синдром
б) Список использованной литературы:
Athwal CS, Steinmann SP, Rispoli DM. The distal biceps tendon: footprint and relevant clinical anatomy. J Hand Surg [Am]. 2007;32:1225-9. Авторы изучили 15 препаратов и охарактеризовали анатомические аспекты фут-принта сухожилия двуглавой мышцы. Средняя длина футпринта составила 21 мм, а ширина—7 мм.
Bain GL, Prem Н, Heptinstall R, Verheilen R, Paix D. Repair of distal biceps tendon rupture: a new technique using the Endobutton. I Shoulder Elbow Sura. 2000;9:120-6. Это первая опубликованная работа, описывающая технику применения фиксатора Endobutton. Удовлетворительные клинические результаты получены у 12 пациентов, проведенные анатомические исследования продемонстрировали безопасность этой техники в отношении потенциального повреждения заднего межкостного нерва. (IV уровень доказательности).
Bosman НА, Fincher М, Saw N. Anatomical direct repair of chronic distal biceps brachii tendon rupture without interposition graft. J Shoulder Elbow Surg. 2012;21:1342-7. Это ретроспективная серия наблюдений шести случаев старых разрывов дистального сухожилия двуглавой мышцы, по поводу которых пациентам выполнялся первичный шов с использованием техники Endobutton без сухожильной пластики. У всех пациентов получены отличные функциональные результаты, близкое к нормальному восстановление объема движений и силы сгибания и супинации предплечья. (IV уровень доказательности).
Chavan PR, Duquin TR, Bisson LJ. Repair of the ruptured distal biceps tendon: a systematic review. Am J Sports Med. 2008;36:1618-24. Это обзор литературы, в котором представлены данные биомеханических тестов, осложнения и клинические результаты хирургического лечения разрывов дистального сухожилия двуглавой мышцы. Анализ шести публикаций, в которых представлены биомеханические данные, касающиеся применения фиксатора Endobutton, показал, что этот фиксатор по сравнению с другими обеспечивает наиболее прочную фиксацию. Техники с использованием двух и одного доступа показали сравнимые уровни осложнений. В 19 работах описаны клинические результаты. Анализ этих работ показывает, что техника с использованием одного доступа характеризуется наиболее высокими результатами в отношении объема движений и восстановления силы ротации предплечья. (Ill уровень доказательности).
Garon МТ, Greenberg JA. Complications of distal biceps repair. Orthop Clin North Am. 2016;47:435-44. В этом обзоре литературы авторы анализируют осложнения после хирургического лечения разрывов дистального сухожилия двуглавой мышцы. Описанные в литературе осложнения включают повреждения нервов, гетеротопическую оссификацию, контрактуры, повторные разрывы, несостоятельность фиксации, повреждения плечевой артерии, расхождение раны, парезы мышц и комплексный регионарный болевой синдром.
Greenberg JA, Fernandez J J, Wang T, Turner C. Endobutton-assisted repair of distal biceps tendon ruptures. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12:484-90. В этой работе описаны клинические, анатомические и биомеханические аспекты техники Endobutton. В анатомических исследованиях продемонстрирована безопасность этой техники в отношении повреждения заднего межкостного нерва. В биомеханических исследованиях показана высокая прочность фиксации в целом и более высокая прочность по сравнению с другими вариантами фиксации. В клинических исследованиях показано, что у пациентов, оперированных с использованием техники Endobutton, восстановление силы сгибания достигает 97%, а супинации—82%. (IV уровень доказательности).
Grewal R, Athwal GS, MacDermid JC, et al. Single vs double-incision technique for the repair of acute distal biceps tendon ruptures: a randomized clinical trial. J Bone Joint Am. 2012; 94:1166-74. Это проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнивается техника рефиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы с использованием единственного переднего доступа и двух шовных якорей с техникой двух доступов и фиксацией с использованием чрескостных каналов. Период наблюдения за пациентами составил 24 месяца. Статистически значимых различий в отношении функции, объема движений и силы мышц между этими двумя когортами пациентов не зафиксировано, за исключением лишь того, что у пациентов, у которых применялась техника двух доступов, при последнем осмотре сила сгибания оказалась на 10% выше. При использовании одного доступа было больше малых осложнений в виде транзиторных нейропраксий латерального кожного нерва предплечья. (Терапевтический I уровень доказательности).
Hetsroni I, Pilz-Burstein R, Nyksa M, Back Z, Barchilon V, Mann G. Avulsion of the distal biceps brachii tendon in the middle-aged population: is surgical repair advisable? A comparative study of 22 patients treated with either non-operative management or early anatomic repair. Injury. 2008;39:753-60. В этом проспективном исследовании с участием 22 пациентов хирургическое лечение разрывов дистального сухожилия двуглавой мышцы обеспечивало более высокие субъективные и объективные результаты. Однако в группе неоперированных пациентов также были получены хорошие и отличные результаты, что говорит в пользу возможности консервативного лечения у пожилых пациентов и пациентов, у которых хирургическое лечение по тем или иным причинами невозможно. (Ill уровень доказательности).
Hinchey JW, Aronowitz JG, Sanchez-Sotelo J, Morrey BF. Re-rupture rate of primarily repaired distal biceps tendon injuries. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23:850-4. В этом ретроспективной серии наблюдений из 190 пациентов, которым выполнялся первичный шов дистального сухожилия двуглавой мышцы с использованием техники двух доступов, повторные разрывы в первые три недели после операции зафиксированы у трех из них (1,5%). (IV уровень доказательности).
Jarrett CD, Weir DM, Stuffmann ES, Jain S, Miller MC, Schmidt CC. Anatomic and biomechanical analysis of the short and long head components of the distal biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg. 2016;25:341-8. Короткая головка двуглавой мышцы прикрепляется дистальнее и кпереди от длинной, ее футпринт включает вершину бугристости лучевой кости. Длинная головка прикрепляется проксимальнее и в задней части бугристости. Более дистальное прикрепление короткой головки делает ее более эффективной по сравнению с длинной сгибателем локтевого сустава в положении 90°. Короткая головка также является более эффективным супинатором в нейтральном положении предплечья или в положении пронации. Длинная головка становится более эффективным супинатором, когда предплечье уже супинировано.
Karunakar МА, Cha Р, Stern Р. Distal biceps ruptures: a follow-up of Boyd and Anderson repair. Clin Orthop Relat Res. 1999;363:100-7. При среднем периоде наблюдения 44 месяца у пациентов, которым выполнялся шов дистального сухожилия двуглавой мышцы с использованием техники двух доступов, слабость супинации обнаружена в 48% случаев, слабость сгибания—в 14%. Несмотря на это все 20 пациентов показали хорошие и отличные функциональные результаты. (IV уровень доказательности).
Kettler М, Lunger J, Kuhn V, Mutschler W, Tingart MJ. Failure strengths in distal biceps tendon repair. Am J Sports Med. 2007;35:1544-8. В этом анатомическом исследовании авторы протестировали 13 различных техник фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы. В ходе тестирования оценивались характер несостоятельности фиксации и нагрузки, приводящие к несостоятельности. Фиксатор Endobutton по сравнению со всеми остальными техниками характеризовался наиболее высокой прочностью фиксации.
Legg AJ, Stevens R, Oakes NO, Shahane SAA. Comparison of nonoperative vs Endobutton repair of distal biceps ruptures. J Shoulder Elbow Surg. 2016;25:341-8. В этом ретроспективном когортном исследовании сравниваются результаты хирургического и консервативного лечения разрывов дистального сухожилия двуглавой мышцы. По сравнению с хирургическим лечением с использованием техники Endobutton у пациентов, леченых консервативно, отмечена значительно более выраженная слабость изометрического сгибания и супинации и значительно менее благоприятные функциональные результаты. (IV уровень доказательности).
McKee MD, Hirji R, Schemitsch EH, Wild LM, Waddell JP. Patient oriented functional outcome after repair of distal biceps tendon ruptures using a single Incision technique. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14:302-6. В этом исследовании в большой группе пациентов, которым выполнялся шов дистального сухожилия двуглавой мышцы с использованием единственного переднего доступа, для оценки субъективных результатов использована шкала DASH. Результаты свидетельствуют об эффективном восстановлении практически нормальной функции верхней конечности и низком числе каких-либо остаточных проблем. (IV уровень доказательности).
Morrey ME, Abdel MP, Sanchez-Sotelo J, Morrey BF. Primary repair of retracted distal biceps tendon ruptures in extreme flexion. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23:679-85. Это ретроспективное случай-контролируемое исследование, проведенное в одном учреждении и в которое включены 188 случаев шва дистального сухожилия двуглавой мышцы с использованием техники двух доступов, выполненных за 12-летний период. Исследование показало, что даже у пациентов, у которых для прямой рефиксации сухожилия (без пластики) понадобилось сгибание локтевого сустава более 60%, получены весьма удовлетворительные/удовлетворительные результаты и минимальное ограничение движений. (Ill уровень доказательности).
Nesterenko S, Domire ZJ, Morrey BF, Sanchez-Sotelo J. Elbow strength and endurance in patients with a ruptured distal biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19:184-9. Девять пациентов с односторонними полными разрывами дистального сухожилия двуглавой мышцы обследованы с использованием методик изокинетического тестирования силы и выносливости мышц. По сравнению с противоположной здоровой конечностью у этих пациентов отмечалось значительное снижение силы сгибания и супинации предплечья.
Phadnis J, Bain G. Endoscopic-assisted distal biceps footprint repair. Tech Hand Up Extrem Surg. 2015;19(2):55-9. В этой работе представлена эндоскопически ассистированная техника шва дистального сухожилия двуглавой мышцы. Описаны особенности визуализации и восстановления анатомического футпринта.
Recordon JAF, Misur PN, Isaksson F, Poon PC. Endobutton versus transosseous suture repair of distal biceps rupture using the two incision technique: a comparison series. J Shoulder Elbow Surg. 2015;24:928-33. Это крупное ретроспективное когортное исследование, в котором техника Endobutton сравнивается с чрескостной фиксацией дистального сухожилия двуглавой мышцы с использованием техники двух доступов. Средний период наблюдения за пациентами составляет 2,1 года. Различий между этими двумя техниками в плане субъективной оценки пациентами, объема движений и силы супинации не обнаружено. (Ill уровень доказательности).
Shields Е, Olsen JR, Williams RB, Rouse L, Maloney M, Voloshin L. A single-incision technique using a cortical button with interference screw versus a double-incision technique using suture fixation through bone tunnels. J Shoulder Elbow Surg. 2016;25:1717-30. В этом ретроспективном когортном исследовании техника с использованием единственного доступа и фиксации кортикальной пуговицей сравнивается с техникой двух доступов и фиксацией с использованием костных каналов. Статистически значимой разницы в отношении функциональных исходов, объема и силы движений между этими двумя техниками не обнаружено. Частота осложнений при использовании одного доступа оказалась статистически выше (чаще всего это были парестезии в зоне иннервации поверхностного лучевого нерва). (Ill уровень доказательности).
Schmidt СС, Savoie FH, Steinmann SP, et al. Distal biceps tendon history, updates, and controversies: from the closed American Shoulder and Elbow Surgeons meeting-2015. J Shoulder Elbow Surg. 2016;25:1717-30. В этой работе представлен исчерпывающий обзор литературы, опубликованной на конец 2015 года и посвященной анатомии, биологии, биомеханике и клиническим результатам лечения разрывов дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча.
Yo EY, Li CS, Van de Bogaerde JM. The effect of drill trajectory on proximity to the posterior interosseous nerve during cortical button distal biceps repair. Arthroscopy. 2011;27:1048-54. Это анатомическое исследование, в котором авторы на примере 10 препаратов оценили близость расположения заднего межкостного нерва к спице, направляемой в различных направлениях со стороны бугристости лучевой кости (перпендикулярно оси диафиза, дистально, в лучевую или локтевую сторону). В положении полной супинации, если спица направлялась под углом 45° дистально или в лучевую сторону, задний межкостный нерв оказывался на расстоянии, соответственно, 2±2,2 мм и 4,2±2,2 мм от конца спицы. Авторы рекомендовали направлять сверло перпендикулярно оси диафиза лучевой кости и под углом 0-30° в локтевую сторону.
