Внутрисуставные переломы средней фаланги кисти. Диагностика и лечение
Класс Б: Внутрисуставные переломы средней фаланги I,II и III типа. По анатомическим особенностям и применяемому лечению эти переломы можно разделить на 4 типа. Переломы I типа — это переломы эпифизов без смещения, в то время как переломы II типа включают переломы эпифизов со смещением. К переломам III типа относят оскольчатые переломы средней фаланги. Тип IV включает отрывные переломы, которые и отличаются от всех остальных принципами лечения. Переломы IV типа будут рассмотрены отдельно.
К внутрисуставным переломам средних фаланг обычно приводят два механизма. Прямая травма редко вызывает подобные переломы, наиболее часто они обусловлены вторичным механизмом, при котором продольно направленная сила передается с дистальной фаланги.
Над поврежденным суставом отмечается веретенообразной формы болезненная припухлость.
При выявлении переломов этого типа информативны снимки в прямой, боковой и косой проекциях. Сопутствующие повреждения обычно не встречаются.
Лечение внутрисуставных переломов средней трети I, II, III типов кисти
Класс Б: I тип (перелом мыщелка без смещения). Рекомендуемый способ лечения — динамическая иммобилизация с ранним началом движений.
Класс Б: II тип (перелом мыщелка со смещением). Экстренная помощь включает иммобилизацию, лед, приподнятое положение конечности и направление к ортопеду для чрескожной фиксации проволокой. Класс Б: III тип (оскольчатые переломы основания пальца). Экстренная помощь включает иммобилизацию, лед, приподнятое положение конечности и направление к ортопеду для наложения лонгеты для вытяжения.
Из осложнений наиболее часто встречаются ригидность поврежденного сустава и деформирующий артроз, которые могут развиться даже при адекватном лечении.
Класс Б: Внутрисуставные переломы средней фаланги кисти IV типа
Отрывные переломы средней фаланги обычно называют повреждениями типа бутоньерки. На основании анатомических особенностей и методов лечения их разделяют на три группы. Повреждения группы А являются вторичными отрыву центральной порции разгибателя и, если их не лечат, приводят к деформации типа бутоньерки. Повреждения группы Б возникают в результате отрыва ладонной пластинки. Повреждения группы В представляют собой отрыв коллатеральной связки.
Каждой группе переломов IV типа соответствует свой механизм повреждения. При повреждениях типа IVA насильственное сгибание пальца, находящегося в положении активного разгибания, может привести к разрыву или отрыву сухожилия. При типе IVB чрезмерное переразгибание в проксимальном межфаланговом суставе приведет к отрыву ладонной пластинки и нередко к сопутствующему подвывиху или вывиху средней фаланги в дорсальную сторону. При типе IVB чрезмерное смещение пальца кнутри или кнаружи приведет к отрыву коллатеральных связок.
Этот перелом сложен для ранней диагностики. Сначала будет определяться болезненная точка без припухлости или деформации в проксимальном межфаланговом суставе. Позже появятся веретенообразной формы припухлость и болезненность в области сустава. Ранний диагноз можно поставить, если палец обезболить и провести определение объема движений и пробу на стабильность сустава. При дорсальных отрывных переломах невозможно полное разгибание, в то время как повреждения коллатеральных связок сопровождаются разболтанностью проксимального межфалангового сустава.
Обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях.
Повреждения, сопутствующие этим видам переломов, включают тип IVA, при котором может наблюдаться полный отрыв центрального участка сухожилия разгибателя без отрыва костного фрагмента. Большая часть переломов типа IVB сочетается с подвывихом или вывихом проксимального межфалангового сустава. Они могут быть трудны для диагностики на основании клинических признаков из-за боли и опухания. Переломы типа IVB обычно сочетаются с боковой нестабильностью сустава.
Лечение внутрисуставных переломов средней фаланги кисти IV типа
Переломы IV типа должны быть иммобилизованы на максимально короткий срок, чтобы уменьшить вероятность контрактуры сустава. Кроме того, для контроля правильности положения отломков показана повторная рентгенография.
Класс Б: тип IVA (отрывной перелом разгибательной поверхности). Отрывные поверхностные переломы требуют внутренней фиксации, следовательно, необходимо срочное направление к ортопеду. Отрывы сухожилий могут быть излечены шинированием проксимального межфалангового сустава в положении полного разгибания на 5—6 нед. Дистальный межфаланговый сустав иммобилизовывать не следует, в это время он должен получить полный комплекс упражнений на пассивные и активные движения.
Класс Б: тип IVB (перелом Уилсона). Если фрагмент составляет менее 15% суставной поверхности, рекомендуется закрытое лечение. Сустав иммобилизуют лонгетой в положении 45—50° сгибания на 4 нед после устранения подвывиха или вывиха. Этот способ лечения является спорным, поскольку некоторые хирурги предпочитают внутреннюю фиксацию при всех переломах этого типа, полагая, что это способствует заживлению ладонной пластинки. В связи с этим показана ранняя консультация для выбора надлежащего метода лечения.
Хирургическое вмешательство показано, если фрагмент составляет более 15% суставной поверхности.
Класс Б: тип IIВ (отрыв коллатеральной связки). Большинство хирургов рекомендуют хирургическую фиксацию. Для выбора адекватного лечения показана ранняя консультация специалиста.
Осложнения внутрисуставных переломов средней фаланги кисти IV типа
Переломам класса Б, IV типа могут сопутствовать следующие осложнения, нарушающие функцию кисти:
1. Нарушение стабильности сустава вследствие повреждения связочного аппарата.
2. Развитие хронического дегенеративного артроза.
3. Нарушение функции сухожилия разгибателя вследствие несращения отломков.
4. Деформация типа бутоньерки, если перелом не диагностирован или лечен неправильно.
