Уход после операции трехсуставного атродеза стопы из единственного внутреннего доступа
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- На второй день после операции компрессирующая повязка и шина меняются на съемную (из синтетических материалов) лонгету. В условиях выраженного послеоперационного отека это позволяет использовать устройство для перемежающейся компрессии стопы
- После купирования отека (чаще всего через 6-14 дней после операции) на 8 недель накладывается глухая жесткая фиксирующая повязка
- Швы снимаются не ранее 14 дня после операции. Если ранее была наложена глухая повязка, швы можно оставить до снятия этой повязки
- При условии правильного наложения повязки допускается нагрузка на стопу по мере переносимости, полная нагрузка обычно возможна через 10-14 дней после операции
- Через восемь недель иммобилизация прекращается и выполняется контрольная рентгенография. Если качество сращения еще недостаточно, можно продолжить иммобилизацию съемной шиной еще 4-6 недель. Если блок сформировался, пациентам разрешают ходить без вспомогательных средств опоры в индивидуально изготовленной ортопедической обуви
- Через четыре месяца после операции проводится последний клинический и рентгенологический контроль
- Удаление металлоконструкций редко бывает необходимо и должно выполняться не ранее шести месяцев после операции
- Окончательным результатом операции в большинстве случаев является формирование безболезненной и опорной стопы
Рисунок 16
Нюансы послеоперационного ведения:
• Пациентам настоятельно рекомендуется ношение компрессионного трикотажа и упражнения, направленные на растягивание ахиллова сухожилия и мышц голени
Ошибки послеоперационного ведения:
• Возможные осложнения операции включают несращение и прогрессирование плосковальгусной деформации (потерю коррекции). Очень редко встречаются гиперкоррекция и АВН тела таранной кости, а также раневые осложнения и инфекции
• В отдаленным периоде может возникнуть необходимость в замыкании смежных суставов
Спорные моменты:
• Последние публикации в литературе, посвященные модифицированному трехсуставному артродезу, подтверждают наше мнение относительно того, что в рутинном артродезировании ПК сустава необходимости чаще всего не бывает
б) Список использованной литературы:
De Wachter J, Knupp M, Hintermann В. Double-hindfoot arthrodesis through a single medial approach. Tech Foot Ankle Surg 2007; Vol. 6(lssue 4):237-42. В данной статье описана техника, о которой мы рассказываем в настоящей главе. Подробно освещены показания, предоперационное планирование, техника, осложнения и послеоперационное ведение (V уровень доказательности [мнение эксперта]).
Hyer CF, Galli ММ, Scott RT, Bussewitz В, Berlet GC. Ankle valgus after hindfoot arthrodesis: a radiographic and chart comparison of the medial double and triple arthrodeses. J Foot Ankle Surg 2014;53-1:55-8. В данном ретроспективном исследовании сравниваются частота и тяжесть вальгусной деформации голеностопного сустава после медиального двойного и стандартного трехсуставного артродеза. В исследование включены 77 пациентов (78 стоп). Средний возраст пациентов составил 61,3 года. Средний период наблюдения —15,7 месяцев. В группе трехсуставных артродезов число послеоперационных вальгусных деформаций голеностопного сустава оказалось в 3,64 раза выше (III уровень доказательности).
Knupp М, Schuh R, Stufkens SA, Bolliger L, Hintermann B. Subtalar and talonavicular arthrodesis through a single medial approach for the correction of severe planovalgus deformity. J Bone Joint Surg Br 2009;91-5:612-5. В этом ретроспективном исследовании приводятся результаты 32 операций у 30 пациентов, которым выполнялся двойной артродез заднего отдела с использованием единственного внутреннего доступа. Средний период наблюдения составил 21 месяц. В послеоперационном периоде отмечено значительное улучшение всех угловых параметров стопы. Ни одного случая несращения или раневых осложнений в данной группе пациентов не зафиксировано (IV уровень доказательности).
Rohm J, Zwicky L, Horn Lang T, Salentiny Y, Hintermann B, Knupp M. Mid- to long-term outcome of 96 corrective hindfoot fusions in 84 patients with rigid flatfoot deformity. Bone Joint J 2015;97- B-5:668-74. В этом исследовании представлены среднесрочные и отдаленные рентгенологические и клинические результаты 96 двойных артродезов заднего отдела стопы, при которых был использован внутренний доступ. Средний возраст пациентов составил 66 лет, средний период наблюдения—4,7 года. Результаты оценивались с использованием шкал AOFAS-Hindfoot и Foot and Ankle Outcome Score и расценены как хорошие. Наиболее распространенными осложнениями операций стали несращения и потеря коррекции (11,5% и 12%). АВН таранной кости является редким осложнением (IV уровень доказательности).
Sammarco V, Magur Е, Sammarco G, Bagwe MR. Arthrodesis of the subtalar and talonavicular joints for correction of symptomatic hindfoot malalignment. Foot Ankle Int 2006;27:661-6. Авторы ретроспективно проанализировали результаты 16 двойных артродезов (подтаранного и таранно-ладьевидного суставов) у 14 пациентов (показание: болезненные деформации заднего отдела стопы без вовлечения пяточно-кубовидного сустава) минимум через 18 месяцев после операции. При операции был использованы комбинированный наружный и внутренний доступ. Показатели шкалы AOFAS ankle- hindfoot увеличились после операции с 44,7 до 77 баллов. В ряде случае зафиксированы вторичные дегенеративные рентгенологические изменения некоторых из смежных суставов (IV уровень доказательности).
