Техника, этапы операции трехсуставного атродеза стопы из единственного внутреннего доступа
а) Положение пациента:
- Положение на спине с подушкой под нижней третью голени на стороне операции
- Турникет на уровне бедра
- Флюороскоп располагается со стороны оперируемой конечности с тем, чтобы обеспечить простой и быстрый флюороскопический контроль во время операции
Нюансы укладки пациента:
• Если планируется или необходимо удлинение ахиллова сухожилия, конечность обрабатывают до уровня коленного сустава
Оснащение:
• Чтобы получить максимально «сухое» операционное поле, перед раздуванием турникета рекомендуется обескровить стопу с помощью резинового бинта Эсмарха
Рисунок 5
Рисунок 6
б) Порты/доступы:
- Выполняется продольный разрез кожи длиной 4-6 см, начинающийся на уровне бугорка ладьевидной кости вдоль верхнего края сухожилия задней большеберцовой мышцы. Не следует расширять доступ вдоль продольной оси большеберцовой кости, чтобы не нарушить целостность глубокого слоя дельтовидной связки (рис. 5)
- Раскрывается футляр сухожилия задней большеберцовой мышцы и выполняется ревизия сухожилия. При любых признаках тендинита сухожилие иссекается
- Частичный релиз верхней порции сухожилия в области его прикрепления обеспечит более оптимальную визуализацию глубже расположенных структур
- Таранно-ладьевидный и подтаранный суставы вскрываются горизонтальным разрезом над сухожилием задней большеберцовой мышцы (рис. 6)
Ошибки техники:
• При расширении доступа слишком далеко назад возрастает риск повреждения глубокого большеберцово-таранного слоя дельтовидной связки
Спорные моменты:
• В литературе остается предметом споров вопрос о рисках АВН или несращения при выполнении трехсуставного артродеза с использованием единственного внутреннего доступа
в) Техника операции:
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
Рисунок 12
1 этап:
- Две 2,5-мм спицы вводятся в области тыльно-медиальной поверхности ладьевидной кости и в шейку таранной кости:
• Таранно-ладьевидный сустав раскрывается с помощью дистрактора. Чтоб лучше раскрыть сустав, можно рассечь таранно-ладьевидную связку (рис. 7)
• Суставные поверхности таранно-ладьевидного сустава долотом и костными ложками освобождаются от суставного хряща (рис. 8)
• Для разрушения субхондральной кости и получения хорошо кровоточащей костной поверхности суставные поверхности обрабатываются долотом или перфорируются 2,5-мм сверлом
• Дистрактор снимается, однако две спицы в таранной и ладьевидной костях оставляются
- С помощью небольшого ретрактора Хоманна обнажается опора таранной кости, и сюда вводится еще одна спица
- На эту спицу и спицу в шейке таранной кости устанавливается дистрактор (рис. 9)
• С помощью дистрактора раскрывается подтаранный сустав. Для лучшей визуализации сустава можно рассечь межкостную связку (рис. 10)
• Передняя, средняя и задняя фасетки пяточной кости и соответствующие им суставные поверхности таранной кости с помощью долота и костной ложки освобождаются от суставного хряща (рис. 11)
• Подготовленные таким образом суставные поверхности перфорируются 2,5-мм сверлом для получения хорошо кровоточащей костной поверхности
Нюансы 1 этапа операции:
• Тщательное удаление суставного хряща обязательно для формирования полноценного костного сращения. Поскольку задняя поверхность ладьевидной кости вогнутая, спицу для дистрактора в ладьевидную кость нужно вводить достаточно дистально во избежание проникновения спицы в сустав. Особое внимание следует уделить обработке наружного отдела таранно-ладьевидного сустава
• Для заполнения костных дефектов по завершении обработки суставных поверхностей можно использовать аутокость или остеоиндуктивный костный матрикс (рис. 12)
Ошибки 1 этапа операции:
• Нельзя допускать повреждения глубокого слоя дельтовидной связки, в противном случае возрастает риск прогрессирования вальгусной деформации заднего отдела стопы и несостоятельности этой операции
Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Для получения хорошей экспозиции в таранно-ладьевидном и подтаранном суставах используется специальный дистрактор
Спорные моменты 1 этапа операции:
• При таком модифицированном трехсуставном артродезе ПК сустав оставляется интактным, однако при необходимости доступ к этому суставу может быть осуществлен через таранно-ладьевидный сустав
Рисунок 13
Рисунок 14
Рисунок 15
Рисунок 16
2 этап:
- Перед фиксацией таранно-ладьевидного и подтаранного суставов необходимо добиться удовлетворительной коррекции формы стопы
- Выполняется это следующим образом:
• Голеностопный сустав удерживается в нейтральном положении (90°)
• Пяточная кость удерживается в нейтральном или легком вальгусном положении, а таранная кость позиционируется относительно пяточной
• Устраняется отводящая деформация на уровне таранно-ладьевидного сустава
- С помощью направляющих спиц сначала фиксируется таранно-ладьевидный сустав (рис. 13, A-В), а затем подтаранный сустав (рис. 13, Г)
- Выполняется флюороскопический контроль (рис. 14)
- Таранно-ладьевидный сустав фиксируется 2-3 винтами, расположенными на расстоянии друг от друга по поперечнику ладьевидной кости и сходящимися друг с другом в таранной кости (рис. 15, А)
- Подтаранный сустав также фиксируется 1-2 винтами:
• Один винт вводится из пяточного бугра через заднюю фасетку в тело таранной кости (рис. 15, Б)
- Опциональный второй винт вводится со стороны подошвенной поверхности пяточной кости (примерно на 1 см проксимальнее пяточно-кубовидного сустава) в направлении тыльно-медиальной поверхности головки таранной кости
- Выполняется окончательный флюороскопический контроль качества репозиции и правильности расположения винтов (рис. 16)
- Если сохраняется укорочение ахиллова сухожилия, выполняется чрескожное удлинение сухожилия («тройная гемитенотомия») или мини-открытое удлинение икроножной мышцы в случае укорочения камбаловидной порции мышцы
Нюансы 2 этапа операции:
• Спицы, использовавшиеся при дистракции таранно-ладьевидного и подтаранного суставов, можно использовать как джойстики для точного позиционирования костей относительно друг друга
• Особое внимание следует уделить устранению деформации во фронтальной плоскости, чтобы добиться коррекции супинации переднего отдела стопы
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Для фиксации подтаранного сустава используются винты диаметром > 6,5 мм. Остальные винты должны быть канюлированными и иметь диаметр > 4 мм (в зависимости от размеров костей)
• Возможно использование и других фиксаторов (например, скобок), при условии, однако, что соблюдены все основные принципы Коррекции
Спорные моменты 2 этапа операции:
• Редким осложнением модифицированного трехсуставного артродеза является АВН тела таранной кости. Введение винтов в задненаружные отделы таранной кости может увеличивать этот риск
3 этап:
- Капсула суставов и связки, соединяющие ладьевидную кость с внутренней лодыжкой, ушиваются рассасывающимся шовным материалом 2-0
- Кожа ушивается отдельными узловыми швами нерассасывающейся нитью 3-0
- В дренировании раны обычно нет необходимости
- Операционная рана закрывается толстой компрессирующей повязкой, стопа фиксируется шиной
- Турникет распускается
Нюансы 3 этапа операции:
• Во избежание развития послеоперационного отека и профилактики раневых осложнений особое внимание следует уделить тщательному восстановлению капсулы и связок
Дополнительные этапы:
- Если достаточная коррекция вальгусной деформации на уровне подтаранного сустава не достижима, из дополнительного наружного доступа может быть выполнена медиализирующая остеотомия пяточной кости. Для фиксации такой остеотомии используется дополнительный винт
Ошибки:
• При выполнении медиализирующей остеотомии пяточной кости из наружного доступа необходимо избегать повреждения икроножного нерва
