Показания для операции трехсуставного атродеза стопы из единственного внутреннего доступа
а) Показания:
- Клинически значимое фиксированное плоскостопие у взрослых вследствие дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы (III стадия по классификации Johnson и Storm), при котором неэффективно консервативное лечение
- Тарзальные коалиции
- Воспалительный и посттравматический артрит заднего отдела стопы
Ошибки при выборе показаний:
• Любой вариант инфекционного поражения стопы является абсолютным противопоказанием к артродезу заднего отдела стопы
• IV стадия дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы с наклоном таранной кости в вилке голеностопного сустава в сочетании с артритической деформацией сустава либо без таковой характеризуется повышенным риском несостоятельности артродеза и прогрессирования деформации
Спорные моменты:
• Если пяточно-кубовидный (ПК) сустав не имеет значимых дегенеративных изменений, достаточно артродезирования только таранно-ладьевидного и подтаранного суставов. Это послужит профилактикой раневых осложнений в этой области стопы и минимизирует риск дегенерации смежных суставов
• Традиционный трехсуставной артродез показан при значимом дегенеративном поражении ПК сустава и последствиях паралитических изменений стопы
• Половарусную/варусную деформацию стопы проще корригировать, используя традиционную технику двух доступов со стороны наружного отдела стопы
Варианты лечения:
• Консервативное лечение включает ортезирование и модификацию используемой обуви и может назначаться в случаях, когда хирургическая коррекция по тем или иным причинам невозможна
• В случаях поражения голеностопного сустава (остеоартрит и вальгусная деформация) следует подумать об одновременном эндопротезировании или артродезировании этого сустава
• Хирургических альтернатив трехсуставному артродеза при ригидном плоскостопии взрослых по большому счету не существует
б) Обследование и лучевая диагностика:
1. Клинические обследование:
- Оценка трофики стопы, состояния кожи и кровообращения стопы
- Остаточная мобильность заднего и среднего отдела стопы
- Сила мышц и/или укорочение (в частности, ахиллова сухожилия)
Рисунок 1
Рисунок 2
2. Стандартная рентгенография (с нагрузкой):
- Рентгенография обеих стоп в прямой (рис. 1, А) и боковой (рис. 1, Б) проекциях, рентгенография голеностопного сустава в проекциях на синдесмоз (рис. 2) и Saltzman
- Определение значений таранно-пяточного, таранно-плюсневого и таранно-ладьевидного углов
- Сопутствующие деформации среднего и переднего отделов стопы
- Оценка выраженности дегенеративных изменений и плотности костной ткани
- Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография при выборе тактики лечения показаны лишь изредка, однако могут использоваться для диагностики таких состояний, как аваскулярный некроз (АВН), в частности тела таранной кости:
• КТ с симуляцией нагрузки поможет лучше понять характер комплексных деформаций заднего отдела стопы
• Однофотонная эмиссионная КТ используется для оценки дегенеративных изменений пораженных суставов
Рисунок 3
Рисунок 4
в) Хирургическая анатомия:
- Дельтовидная связка представлена двумя основными слоями:
• Передний поверхностный слой (рис. 3, А) включает большеберцово-ладьевидную, большеберцово-рессорную и большеберцово-пяточную связки, которые начинаются от передней поверхности внутренней лодыжки и следуют в направлении ладьевидной кости, рессорной связки и опоры таранной кости
• Задний глубокий слой (рис. 3, Б) состоит из трех пучков, начинающихся от заднего бугорка внутренней лодыжки и следующих дистально и назад к таранной кости
- Сухожилие задней большеберцовой мышцы располагается позади внутренней лодыжки и прикрепляется в области медиально-подошвенной поверхности ладьевидной кости
- Сухожилие передней большеберцовой мышцы следует вдоль тыльной поверхности таранно-ладьевидного сустава и прикрепляется в области внутренней поверхности медиальной клиновидной кости (рис. 4)
