Уход после операции открытого шва при разрыве ротаторной манжеты плеча
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- Первая перевязка выполняется через 24-72 часа. При небольших разрывах на этом этапе разрешается пассивный подъем плеча вперед и наружная ротация до нейтрального положения в положении лежа на спине. Пациенту необходимо объяснить, что эти движения должны быть только пассивными
- При средних, крупных и массивных разрывах хирург оценивает подвижность плечевого сустава каждую неделю, и при отсутствии контрактуры описанные упражнения откладываются на 4-6 недели после операции. Если контрактура формируется до истечения этого срока, пациенты начинают заниматься сразу, как только обнаруживаются признаки контрактуры
- Объем пассивного сгибания вперед постепенно увеличивается в течение нескольких недель. Объем наружной ротации сначала увеличивается не более чем на 10-15° от нейтрального положения, а затем постепенно наращивается
- На протяжение первых шести недель постоянно (за исключением периодов упражнений) используется фиксирующая конечность повязка. После перемещения широчайшей мышцы конечность иммобилизируется в положении, описанном выше, иммобилизация также снимается только на время занятий, и на протяжении 6 недель не допускается разгибание, приведение и внутренняя ротация плеча
- Активные и активно-ассистированные движения начинаются под руководством опытного физиотерапевта через шесть недель после операции, а упражнения, направленные на укрепление мышц, — через три месяца
- Результаты:
• Восстановление ротаторной манжеты при малых и средних ее разрывах позволяет, как правило, купировать боль, восстановить функцию и структурную целостность манжеты вне зависимости от использованной техники шва
• При более крупных разрывах боль обычно также купируется, функция плечевого сустава остается хорошей, однако вероятность восстановления структурной целостности ротаторной манжеты ниже
Ошибки послеоперационного ведения:
• Начало силовых упражнений до 12 недель после любой из описанных операций и вне зависимости от размеров разрыва чревато риском несостоятельности выполненного шва манжеты
б) Список литературы:
Birmingham PM, Neviaser RJ. Outcome of latissimus dorsi transfer as a salvage procedure for failed rotator cuff repair with loss of elevation. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:871-4. 18 пациентам, направленным к нам из других учреждений с массивными нерепарабельными (попытки восстановления манжеты ранее им уже проводились) разрывами ротаторной манжеты и невозможностью подъема руки, в качестве операции спасения выполнялось перемещение сухожилия широчайшей мышцы. Клинические результаты оценивались с использованием шкалы Американского общества хирургов плечевого и локтевого сустава (ASES), на основании выраженности болевого синдрома и оценки объема активных движений. Средние послеоперационные показатели шкалы ASES составляли 61 балл (до операции—43, р=0,05). Активный подъем плеча увеличился в среднем до 137° (до операции—56°, р=0,001). Средняя выраженность болевого синдрома после операции составила 22 (до операции—59, р=0,001), средний послеоперационный объем активной наружной ротации—45° (до операции—31°, р=0,001). Перемещение широчайшей мышцы, как операция спасения после неэффективного восстановления ротаторной манжеты у пациентов с нарушенной функций подъема плеча, в значительной степени позволяет вернуть утраченную функцию плеча и снизить выраженность болевого синдрома (IV уровень доказательности).
Cofield RH. Subscapularis muscle transposition for repair of chronic rotator cuff tears. Surg Gynecol Obstet 1982;154:667-72. Транспозиция подлопаточной мышцы в дефект надостной мышцы или надостной мышцы в дефект подостной как метод восстановления сухожилия получает незаслуженно мало внимания. В статья описывается техника этих операций. После операции конечность должна быть фиксирована в положении, обеспечивающем разгрузку выполненного шва. Физиотерапия обычно начинается рано и продолжается на протяжении нескольких месяцев. Удовлетворительное купирование болевого синдрома достигнуто у 22 из 26 пациентов. Активное отведение в плоскости лопатки составило в среднем 120° у пациентов, которым шов манжеты дополнялся перемещением сухожилия, и 130° у пациентов, которым выполнялся только шов манжеты. 12 пациентов увеличили активное отведение более, чем на 30°, а у четырех пациентов прирост не превысил 30° или оказался меньше. У двух пациентов наступила несостоятельность шва в ближайшем послеоперационном периоде. 25 из 26 пациентов удовлетворены проведенным лечением. Описанная техника позволяет переместить в зону дефекта более здоровую ткань. Она соответствует основным принципам реконструктивных вмешательств. Ее результаты сравнимы с таковыми после шва ротаторной манжеты, поэтому данная техника может рассматриваться как приемлемая альтернатива при лечении крупных и массивных разрывов ротаторной манжеты в условиях значительного дефекта сухожилия (IV уровень доказательности).
Cooper DL, O‘Brien SJ, Warren RF. Supporting layers of the glenohumeral joint. An anatomic study. Clin Orthop 1993;289:144-55. Анатомическое исследование, в котором авторы использовали 15 свежезамороженных и два консервированных препарата плечевых суставов и выделили четыре мягкотканных слоя, окружающих плечевой сустав.
Gerber С, Vinh TS, Hertel R, Hess CW. Latissimus dorsi transfer for the treatment of massive tears of the rotator cuff: a preliminary report. Clin Orthop Relat Res 1988;(232):51—61. Клинически значимые нерепарабельные разрывы ротаторной манжеты обычно характеризуется наличием значительного дефекта сухожилий надостной и подостной мышц. Основными функциональными нарушениями при этом становятся утрата наружной ротации плеча и краниальная миграция головки плеча при попытке сгибания и отведения конечности. Перемещение сухожилия широчайшей мышцы на верхне-наружную поверхность головки плеча обеспечивает закрытие имеющегося дефекта хорошо васкуляризированным трансплантатом, обеспечивающим наружную ротации и депрессию головки плеча, необходимые для более эффективной работы дельтовидной мышцы. Операция выполнена у 14 пациентов. Значимых осложнений авторы не зафиксировали. Купирование болевого синдрома и функциональные результаты при минимальном сроке послеоперационного наблюдения один год (средний — 14 месяцев) в сравнении с альтернативными методами лечения оказались благоприятными (IV уровень доказательности).
Karas SE, Giacello TL. Subcapularis transfer for reconstruction of massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Am] 1996;78:239-45. 20 пациентам с массивными (>5 см) нерепарабельными традиционным способом разрывами ротаторной манжеты выполнялась реконструкция, включающая перемещение сухожилия подлопаточной мышцы в сочетании с субакромиальной декомпрессией. При среднем периоде наблюдения 30 месяцев (23-70 месяцев) 17 пациентов были удовлетворены проведенным лечением. Кроме того, 19 пациентов отметили уменьшение выраженности болевого синдрома по сравнению с предоперационным уровнем. 9 пациентов, однако, отмечали утомляемость и дискомфорт при длительной или постоянной работе руками над головой, а двое пациентов утратили возможность активного отведения плеча несмотря на купирование болевого синдрома. Перемещение подлопаточной мышцы является эффективным методом лечения массивных разрывов ротаторной манжеты, оно позволяет закрыть достаточно крупные дефекты, при которых использование более простых традиционных техник шва невозможно. Однако ввиду риска нарушения активного отведения плеча эти операции целесообразно применять только у пациентов с исходным выраженным функциональным дефицитом.
Neviaser JS. Ruptures of the rotator cuff: new concepts in the diagnosis and operative treatment for chronic tears. Arch Surg 1971 ;102:483-5. 10 пациентам в возрасте в среднем 57 лет с крупными и массивными разрывами ротаторной манжеты, когда мобилизация манжеты не позволяла полностью закрыть дефект, выполнялась свободная пластика дефекта трансплантатом из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Средний период наблюдения составил один год. У 9 из 10 пациентов отмечено значительное купирование болевого синдрома и увеличение объема активного отведения плеча более, чем на 140°. Эти пациенты были удовлетворены проведенным лечением (IV уровень доказательности).
Neviaser JS, Neviaser RJ, Neviaser TJ. The repair of chronic massive ruptures of the rotator cuff by use of a freeze dried rotator cuff graft. J Bone Joint Surg [Am] 1978;60:681-4. 16 пациентам с массивными разрывами ротаторной манжеты выполнялось замещение дефекта кадаверным аллотрансплантатом ротаторной манжеты. Хороший (отведение 90-120°) и отличный (отведение более 120°) результат получен у всех, за исключением двух пациентов, хотя ночной болевой синдром уменьшился или полностью исчез во всех случаях. При выполнении операций авторы избегали выполнения акромионэктомии или отделения дельтовидной мышцы от акромиона (IV уровень доказательности).
Neviaser RJ, Neviaser TJ. Major ruptures of the rotator cuff. In: Watson M, editor. Practical Shoulder Surgery, Section V. London: Gruiie & Stratton; 1985. p. 171-224. В этой статье представлено оригинальное описание поднадкостничной мобилизации дельтовидной мышцы и передневерхнего доступа при открытом восстановлении ротаторной манжеты.
Neviaser RJ, Neviaser TJ. Transfer of the subscapularis and teres minor for massive defects of the rotator cuff. In: Bayley I, Kessel L, editors. Shoulder Surgery. Heidelberg: Springer-Verlag; 1982. p. 60-9. Представлены результаты перемещения подлопаточной и малой круглой мышц у 17 пациентов со сроками послеоперационного наблюдения от одного года до шести лет. Перед операцией объем отведения плеча у 16 пациентов не превышал 30°, тогда как после операции у 12 пациентов он превысил 90°. Из пяти неудовлетворительных результатов в трех случаях у пациентов дельтовидная мышца уже была повреждена при предыдущих операциях. Описанная техника является эффективной операцией спасения при нерепарабельных массивных разрывах ротаторной манжеты с нарушением функции поврежденных мышц, когда замещение дефекта трансплантатами невозможно (IV уровень доказательности).
