1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Операция выполняется в положении полусидя (рис. 5, А), конечность полностью обрабатывается и отграничивается стерильным бельем (рис. 5, Б), обеспечивая доступ ко всем отделам плечевого сустава
- Это несколько более вертикальное положение по сравнению с положением пляжного кресла, что позволяет хирургу смотреть на манжету сверху вниз:
• В таком положении лучше видны задневерхняя, а также верхняя и передняя части манжеты
• Также это положение обеспечивает более оптимальный доступ к нижней части подостной мышцы и малой круглой мышце

Нюансы укладки пациента:
• Стол со съемной боковой секцией обеспечит свободный доступ как передней, так и задней поверхности плечевого сустава

б) Порты и доступы:

1. Артроскопическая субакромиальная декомпрессия и мини-открытый шов ротаторной манжеты:
- Формируется стандартный задний смотровой порт. Осматривается плечелопаточный сустав, особое внимание уделяется сухожилию двуглавой мышцы. На этом этапе могут быть выполнены все необходимые внутрисуставные вмешательства. Со стороны полости сустава осматривается ротаторная манжета (рис. 6). Затем артроскоп перемещается в субакромиальное пространство, и дефект ротаторной манжеты осматривается сверху
- Сумка резецируется настолько, чтобы хорошо видеть края разрыва манжеты. На этом этапе может быть выполнена акромиопластика и наложены тракционные швы на края сухожилия (описывается далее)
- В области переднелатерального угла акромиона выполняется разрез длиной 1,5-3 см (рис. 7). Дельтовидная мышца разводится вдоль волокон. Под акромион и кпереди от него устанавливаются узкие ретракторы, полностью обнажающие зону разрыва

2. Открытый шов:
• Разрез кожи начинается в области заднего края АКС и продолжается над суставом и заканчивается сразу же латеральнее верхушки клювовидного отростка (рис. 8, А и Б)
- Дельтовидная мышца разводится вдоль волокон до верхушки клювовидного отростка (рис. 9, А и Б)
- Дельтотрапециевидный апоневроз и верхняя акромиально-ключичная связка рассекаются остро, обнажая АКС
- С помощью острого скальпеля дельтовидная мышца поднадкостнично отсекается от наружного края ключицы на протяжении 1 см. Также дельтовидная мышца отсекается от передней, верхней и нижней поверхности акромиона вплоть до его передневерхнего угла (рис. 10, А и Б)
- Сумка рассекается, мобилизуется и отводится. Становится виден разрыв манжеты

Ошибки техники:
• При артроскопической субакромиальной декомпрессии и мини-открытом шве ротаторной манжеты дельтовидная мышца не отделяется от акромиона, а при мобилизации тканей необходимо следить за тем, что не пересекать в поперечном направлении сухожильные волокна дельтовидной мышцы в области ее прикрепления к акромиону
• При открытом шве дельтовидная мышца в области прикрепления также не рассекается, поскольку шов ее нередко оказывается несостоятельным в послеоперационном периоде, что может привести к нарушению функции плечевого сустава

в) Техника операции: мини-открытый шов:

1 этап:
- После формирования заднего смотрового порта осматривается сустав, в области разрыва удаляется сумка, резецируется передненижняя поверхность акромиона, выполняется релиз КАС
- На линии, являющейся продолжением заднего края ключицы, формируется стандартный латеральный порт. Через этот порт вводится аблятор:
• Если разрыв манжеты репарабелен, выполняется релиз КАС. Если возникают сомнения относительно репарабельности разрыва, КАС оставляется интактной во избежание передневерхней дислокации головки плеча
• Передняя и переднелатеральная границы акромиона маркируются коагулятором
- С помощью бора выполняется акромиопластика, техника ее аналогична открытому вмешательству (т.е. формирование акромиона I типа; рис. 11)

Ошибки 1 этапа операции:
• Релиз КАС при нерепарабельном разрыве или если шов манжеты окажется несостоятельным приведет к передневерхней нестабильности

2 этап:
- Через латеральный порт с помощью прошивателя на край разрыва накладываются тракционные швы
- В условиях тракции сухожилия с помощью этих швов в латеральный порт вводится элеватор, которым разделяются возможные сращения по обе стороны сухожилия, после чего легко можно оценить мобильность сухожилия

3 этап:
- Выполняется переднелатеральный доступ, дельтовидная мышца разводится, под акромион и кпереди от него устанавливаются ретракторы, обнажающие зону разрыва (рис. 12)
- Фиксация манжеты к большому бугорку осуществляется таким же образом, как описано ниже при открытой технике шва

г) Техника операции: открытый шов:

1 этап:
- После доступа в АКС с помощью реципроктной пилы резецируют наружные 7-8 мм ключицы (рис. 13, А-Б). Трапециевидный фрагмент кости удаляется, при этом необходимо стараться не повредить заднюю капсулу АКС:
• Основание трапеции ориентируется назад, чтобы предотвратить контакт костей в этой области
- С КАС поступают так же, как описано выше. При открытом шве у хирурга есть возможность мобилизовать связку от нижней поверхности акромиона, максимально сохранив ее длину (рис. 14), и рефиксировать связку обратно по окончании операции в случаях, когда возникают сомнения относительно качества шва манжеты

Ошибки 1 этапа операции:
• В резекции более 1 см наружного конца ключицы нет необходимости, это может вести к нестабильности ключицы

2 этап:
- С помощью реципроктной пилы выполняется акромиопластика, заключающаяся в удалении передненижней поверхности акромиона от медиального суставного края до переднелатерального угла. Объем резекции (глубина) составляет примерно 1 см. Целью акромиопластики является формирование акромиона I типа или плоского акромиона

3 этап:
- Идентифицируются края поврежденного сухожилия, измененные ткани по краю разрыва удаляются остро. Не следует пытаться иссечь края сухожилия до кровоточивости, поскольку здоровая ткань сухожилия практически не кровоточит. Обычно достаточно удаления явно измененной ткани на протяжении всего лишь нескольких миллиметров (рис. 15)
- На края разрыва накладываются тракционные швы (рис. 16). С помощью элеватора, ножниц и пальцем при одновременной тракции сухожилия разделяются спайки субакромиального пространства и сухожилие мобилизуется:
• Мобилизация сухожилия является важнейшим этапом операции. По мере мобилизации сухожилия швы накладываются более медиально, пока не будет ясно видна вершина разрыва
- Если достаточной мобилизации сухожилия с помощью описанной методики добиться не удается, необходимо выполнить релизы межмышечных интервалов. Для этого рассекаются ткани между надостной и подлопаточной мышцами и между подостной и малой круглой мышцами. Это позволяет разделить субакромиальные сращения и восстановить дифференцированное скольжение сухожилий относительно друга друга

4 этап:
- Когда манжета станет достаточно мобильной для фиксации к большому бугорку, обрабатываются кость в области анатомической шейки плеча рядом с большим бугорком и соседний участок хряща
- На подготовленном участке кости в области анатомической шейки устанавливаются якоря (рис. 17, А). Концы нитей проводятся через сухожилие изнутри наружу (рис. 17, Б). За счет ранее наложенных тракционных швов сухожилие подводится к желаемой точке фиксации. Нити от якорей разделяются и собираются парами таким образом, чтобы сформировать крестообразные швы. Затем эти нити натягиваются, укладываются над бугорком и фиксируются в латеральной кортикальной стенке плечевой кости с помощью якорей PushLock (Arthrex, Naples, Florida) (рис. 17, В). Подобную технику нередко называют эквивалентной чрескостной технике
- Альтернативой якорям является формирование костных каналов в области костного желобка на верхней поверхности большого бугорка, выходящих на его наружную стенку
- Манжета прошивается модифицированными швами Мейсона-Аллена, а нити проводятся в сформированные каналы
- Плечу придается положение легкой внутренней ротации и отведения, швы в этом положении затягиваются
- Продольные края разрыва ушиваются бок-в-бок (рис. 18, А и Б)

д) Техника операции: открытая реконструкция - пластика:
- Если после релиза всех межмышечных интервалов длина сухожилия недостаточна для фиксации к большому бугорку и остается умеренный остаточный дефект сухожилия, для закрытия дефекта выполняется интерпозиционная пластика с использованием сухожилия двуглавой мышцы. Такая или любая другая пластика требует, чтобы мышца, пластика сухожилия которой выполняется, работала и не была фиксированной или немобильной. Если в ответ на растягивание сухожилия мышца не сокращается или по данным МРТ имеет место выраженная жировая инфильтрация мышцы, пластика будет неэффективна

1 этап:
- Сухожилие двуглавой мышцы фиксируется к поперечной плечевой связке в области межбугорковой борозды тремя 8-образными швами с использованием нерассасывающегося шовного материала №1
- Затем сухожилие пересекается выше наиболее проксимального шва и отсекается в области прикрепления к верхнему суставному бугорку

Нюансы 1 этапа операции:
• Аналогичные требования в отношении функции мышцы предъявляются и к трансплантатам

Ошибки 1 этапа операции:
• Если мышцы ротаторной манжеты не функционируют, что определяется распространенной жировой инфильтрацией мышц по данным МРТ или отсутствием сокращения мышцы после адекватной ее мобилизации во время операции, пластика не показана, поскольку она заведомо будет неэффективной. Эффективность пластики сухожилия напрямую зависит от сохранения функции мышцы

2 этап:
- Сухожильному трансплантату придается форма, соответствующая размерам дефекта (рис. 19). Также можно изменить форму дефекта, чтобы она соответствовала форме трансплантата. Трансплантат фиксируется к манжете и большому бугорку по методике, описанной выше (рис. 20)
• Если дефект слишком велик, чтобы использовать сухожилие двуглавой мышцы, можно использовать трансплантат ротаторной манжеты
- Чтобы придать трансплантату пластичность, его выдерживают на протяжении 30 минут в стерильном физиологическом растворе (рис. 21)
- Трансплантату придается форма, соответствующая форме дефекта, и он фиксируется к краям сухожилия нерассасывающимися швами №1. К плечевой кости он фиксируется таким же образом, как и трансплантат из двуглавой мышцы (рис. 22)

е) Техника операции: открытая реконструкция - перемещение сухожилий:
- Если простой шов ротаторной манжеты невозможен, а функция мышц-ротаторов недостаточна для выполнения сухожильной пластики, показано перемещение сухожилий
- Для этого могут использоваться сухожилия подлопаточной и малой круглой мышц. Также возможно перемещение широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы
- Перемещение сухожилий требует использования полноценного открытого доступа

1. Перемещение подлопаточной мышцы:
- На уровне мышечно-сухожильного перехода подлопаточной мышцы определяется интервал между ней и передней капсулой плечевого сустава, и подлопаточная мышца отделяется от капсулы и мобилизуется латерально до прикрепления к малому бугорку (рис. 23)
- После мобилизации мышцы сухожилие отсекается от малого бугорка. На сухожилие накладывается тракционный шов и мышца мобилизуется (рис. 24)
- Подлопаточная мышца перемещается вверх, закрывая остаточный дефект ротаторной манжеты. Верхний край сухожилия подшивается к манжете, латеральный край — к большому бугорку, нижний край — к верхней границе передней капсулы (рис. 25, А и Б)

2. Перемещение малой круглой и подлопаточной мышц:
- Если одной подлопаточной мышцы недостаточно для закрытия дефекта манжеты, дополнительно может быть использована малая круглая мышца. Подлопаточная мышца перемещается так же, как описано выше
- После выделения, релиза и мобилизации подлопаточной мышцы аналогичным образом, в направлении от мышечно-сухожильного перехода к точке прикрепления, от задней капсулы отделяется малая круглая мышца (рис. 26)
- Сухожилие малой круглой мышцы отделяется от большого бугорка, мышца тупо мобилизуется и перемещается вверх и вперед навстречу подлопаточной мышце, которая также перемещается вверх (рис. 27)
- Сухожилия сшиваются друг с другом и фиксируются к большому бугорку с использованием техники костного желоба и костных каналов. Нижний край сухожилия фиксируется швами к верхней порции капсулы сустава (рис. 28, А и Б)

3. Перемещение широчайшей мышцы спины:
- Пациент укладывается в положение на боку. Вся верхняя конечность и плечевой сустав обрабатываются и отграничиваются стерильным бельем. Операционное поле должно обеспечивать доступ к широчайшей мышце спины, а также к переднему отделу плечевого сустава
- Выполняется разрез кожи спины над широчайшей мышцей (рис. 29). После мобилизации кожно-подкожных лоскутов в ране идентифицируется широчайшая мышца, ход которой прослеживают вплоть до прикрепления к малому бугорку. Максимально возможную длину используемого сухожилия можно увеличить за счет внутренней ротации и некоторого отведения плеча
- Сухожилие отделяется от точки прикрепления к плечевой кости (рис. 30, А и Б), при этом следует оберегать лучевой нерв, следующий под сухожилиями широчайшей и большой круглой мышц. Мышца тупо мобилизуется назад в направлении зоны, где она начинается, при этом по-прежнему следует оберегать сосудисто-нервный пучок. Аккуратная мобилизация сосудисто-нервного пучка, однако, позволит еще несколько увеличить длину широчайшей мышцы (рис. 31)
- Выполняется переднелатеральный мини-доступ к передней и верхней части ротаторной манжеты, обнажается зона разрыва и подлопаточная мышца. С помощью элеватора или другого тупого инструмента формируется канал под дельтовидной мышцей в направлении сзади наперед. Этот канал должен быть достаточно широк, чтобы вместить в себя широчайшую мышцу без ее сдавления. На край сухожилия широчайшей мышцы накладывается тракционный шов, с помощью которого мышца выводится в передний доступ (рис. 32). Широчайшая мышца должна достигать верхней границы интактной подлопаточной мышцы
- Сухожилие широчайшей мышцы фиксируется к верхнему краю подлопаточной мышцы 2-3 нерассасывающимися горизонтальными матрасными швами (рис. 33, А и Б). Наружный край сухожилия широчайшей мышцы фиксируется на подготовленном участке анатомической шейки плеча в области большого бугорка с использованием якорей
- Раны ушиваются стандартным образом. Плечо иммобилизируется в положении легкого отведения, сгибания вперед и наружной ротации
- Если на этапе открытого доступа выполнялась мобилизация дельтовидной мышцы от верхней поверхности латерального конца ключицы и передней поверхности акромиона, а также рассекалась верхняя акромиально-ключичная связка, то последнюю необходимо восстановить. Поднадкостнично мобилизованная дельтовидная мышца просто возвращается на место, а продольно разведенные края дельтовидной мышцы ушиваются бок-в-бок

Ошибки перемещения сухожилий:
• Если подлопаточная и малая круглая мышцы не отделяются от капсулы плечевого сустава, а выделяются и перемещаются вместе с ней, сформируется нестабильность плечевого сустава
• Обязательным условием перемещения широчайшей мышцы является интактность подлопаточной мышцы, поэтому ее состояние необходимо оценить заранее (клинические тесты отрыва ладони от живота и спины, МРТ)

- Также рекомендуем "Уход после операции открытого шва при разрыве ротаторной манжеты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.7.2022