Показания для открытого шва при разрыве ротаторной манжеты плеча
а) Показания:
- Открытый шов показан при любых разрывах ротаторной манжеты, проявляющихся болевым синдромом, особенно массивных, рефрактерных к проводимому консервативному лечению
- Другим показанием к операции является нарушение функции плечевого сустава, однако послеоперационный функциональный результат менее предсказуем по сравнению с купированием болевого синдрома
- Свежие травматические разрывы ротаторной манжеты являются показанием к раннему хирургическому лечению
Ошибки при выборе показаний:
• Противопоказанием к восстановлению ротаторной манжеты является артропатия вследствие разрыва манжеты
• Выраженная жировая инфильтрация мышц ротаторной манжеты (3-4 стадия по Goutalier) по данным МРТ или КТ-артрографии является причиной неудовлетворительного результата операции и считается относительным противопоказанием к восстановлению ротаторной манжеты
• Активная инфекция в зоне вмешательства также является противопоказанием
Спорные моменты:
• У пожилых лиц, пациентов с низкими функциональными запросами при крупных и массивных разрывах ротаторной манжеты могут быть эффективны дебридмент манжеты, ограниченная субакромиальная декомпрессия и тенотомия бицепса
• У относительно молодых пациентов с нерепарабельными разрывами следует подумать о сухожильной пластике или перемещении сухожилий
Варианты лечения:
• Основной задачей любого лечения является купирование болевого синдрома, восстановление функции — второстепенная цель. Поэтому консервативная терапия должна быть направлена в первую очередь на избавление пациента от боли
• Субакромиальное введение кортикостероидов зачастую более эффективно и быстрее избавляет пациента от боли, чем нестероидные противовоспалительные препараты
• Физиотерапия назначается только при снижении выраженности болевого синдрома и включает два аспекта: растяжение и укрепление мышц-ротаторов и элеваторов плеча
• Операция показана в случаях, когда консервативное лечение недостаточно эффективно купирует болевой синдром
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Всем пациентам выполняется стандартное обследование плечевого сустава, включающее оценку объема активных и пассивных движений, выявление атрофии мышц (рис. 1), снижения силы наружной ротации, внутренней ротации (пробы с отрывом ладони от спины и живота; рис. 2, А и Б) и провокационные тесты для ротаторной манжеты (рис. 3, А и Б)
- Рентгенография плечевого сустава включает получение рентгенограмм в прямой (передне-задней) проекции в положении внутренней и наружной ротации плеча, а также в аксиллярной проекции:
• Для определения типа акромиона (I-III) и оценки необходимости в акромиопластике выполняется рентгенография в лопаточной Y-проекции
• Состояние акромиально-ключичного сустава (АКС) и снижение высоты акромиально-плечевого интервала также оценивается по рентгенограммам
- Дополнительные методы исследования:
• МРТ на сегодняшний день считается золотым стандартом диагностики повреждений ротаторной манжеты. МРТ позволяет оценить, какие сухожилия повреждены (рис. 4, А—В), выявить атрофию и жировую инфильтрацию мышц, оценить качество суставного хряща
• Недорогой альтернативой МРТ является УЗИ, однако информативность этого исследования напрямую зависит от опыта выполняющего его специалиста
в) Хирургическая анатомия:
- Плечелопаточный сустав окружен четырьмя мышечно-фасциальными слоями (Cooper et al., 1993):
• Первый, наиболее поверхностный слой расположен сразу под кожей и подкожной клетчаткой и включает большую грудную и дельтовидную мышцы:
Дельтовидная мышца начинается широким основанием от акромиона и наружной трети ключицы, три ее головки сливаются и прикрепляются к дельтовидному бугорку на наружной поверхности плечевой кости
Большая грудная мышца начинается от грудины и ключицы и прикрепляется к проксимальной трети плечевой кости сразу латеральнее сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
• Под этим мышечным слоем расположен второй слой, состоящий из ключично-грудной фасции спереди и толстой задней лопаточной фасции сзади. В этот же слой включается клювоакромиальная связка (КАС), расположенная между нижней поверхностью акромиона и клювовидным отростком и замыкающая собой образованную акромиальным отростком костную арку. Наиболее глубокой частью второго слоя является субдельтовидная сумка, обеспечивающая беспрепятственное скольжение ротаторной манжеты под акромиальной аркой
• Третьим слоем является ротаторная манжета, образованная слиянием сухожилий подлопаточной, надостной, подостной и малой круглой мышцы:
Задние мышцы ротаторной манжеты — малая круглая и подостная — начинаются от нижне-латерального края лопатки и подостной ямки, соответственно. Прикрепляются они к большому бугорку плечевой кости: подостная мышца — к средней фасетке и заднелатеральной порции верхней фасетки бугорка, а малая круглая мышца — к нижней фасетке
Верхняя часть ротаторной манжеты образована надостной мышцей, которая начинается в надостной ямке лопатки и прикрепляется к верхней фасетке большого бугорка кпереди и несколько медиальнее места прикрепления подостной мышцы
Самая крупная мышца ротаторной манжеты — подлопаточная мышца, начинается в подлопаточной ямке. Это единственная мышца, которая прикрепляется к малому бугорку плечевой кости
Также к малому бугорку прикрепляется поперечная плечевая связка, расположенная над межбугорковой бороздой и соединяющая малый бугорок с большим. Под этой связкой в межбугорковой борозде располагается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Это сухожилие можно проследить снизу-вверх, в области верхне-наружной границы ротаторного интервала (описывается далее) оно входит в плечелопаточный сустав и прикрепляется к верхнему суставному бугорку. Синовиальная оболочка сухожилия сливается с синовиальной выстилкой плечелопаточного сустава, поэтому все внутрисуставные процессы, например, остеоартрит и адгезивный капсулит, распространяются в т.ч. и на это сухожилие
Треугольное пространство между передним краем надостной мышцы и верхним краем надлопаточной мышцы кнаружи от клювовидного отростка называется ротаторным интервалом
• Четвертый слой — это капсула плечелопаточного сустава, которая обычно везде, кроме ротаторного интервала и нижней подмышечной складки, спаяна с сухожильными порциями ротаторной манжеты
- Иннервация большей части мышц поверхностного слоя — дельтовидной и большой грудной—осуществляется, соответственно, подмышечным нервом, медиальным и латеральным грудными нервами:
• Подмышечный нерв берет начало из заднего ствола плечевого сплетения, пересекает переднюю поверхность подлопаточной мышцы и в области ее нижнего края поворачивает назад. Он следует под плечелопаточным суставом, выходит через четырехстороннее отверстие и идет вдоль глубокой поверхности дельтовидной мышцы
• Мобилизация подлопаточной мышцы при вмешательствах на передней части ротаторной манжеты требует идентификации и защиты подмышечного нерва
• Также этот нерв иннервирует малую круглую мышцу
- Надлопаточный нерв иннервирует надостную и подостную мышцы. Он берет начало из верхнего ствола плечевого сплетения, следует косо к верхнему краю лопатки, проходит под поперечной связкой лопатки в надлопаточной вырезке. Отдав двигательные ветви надостной мышце (обычно это две веточки), нерв следует через спиногленоидную вырезку к подостной мышце
- Подлопаточная мышца иннервируется верхним и нижним подлопаточными нервами
