Методы устранения дефектов нервов на кисти, предплечье и плече
Если между концами нервов имеются большие дефекты, то для устранения их, по Нагану, могут применяться следующие способы:
1. мобилизация дисталыюго и проксимального конца нерва,
2. снятие нагрузки с нерва при помощи создания благоприятного для этого положения в суставе.
3. транспозиция нерва.
Комбинация этих способов позволяет устранить довольно существенные дефекты.
В таблице по Седдану приводятся те критические величины резецируемых участков нервов, при которых непосредственное наложение первичного шва еще может иметь успех.
Нерв
Высокий уровень повреждения (см)
Средний уровень повреждения (см)
Низкий уровень повреждения (см)
срединный
7
9
7,5
локтевой
10
13
10
лучевой
8
8
7,5
Критическая длина резецируемого отрезка зависит также от места повреждения, так как если одна из культей находится вблизи какой-либо фиксационной точки (например запястья), то возможность мобилизации в дистальном направлении является незначительной. При мобилизации нерва следует по возможности щадить ветви, отходящие от основного ствола.
Как правило, проксимальный отрезок нерва получает достаточное кровоснабжение из продольно идущих сосудов, поэтому на коллатеральные сосуды в окружении этого отдела нерва не следует обращать такого внимания, как на коллатеральные сосуды в окружности периферического конца, так как кровоснабжение последнего осуществляется главным образом коллатералями.
На рисунке Селетца показано, на сколько см можно расслабить нервы при различных положениях в суставах.
Рисунок Селетца: возможность удлинения нервов при сгибании суставов.
При сгибании пальцев и кисти срединный нерв удлиняется на 4 см (1), при сгибании в локтевом суставе на 5 см (2); при таком же положении суставов создастся возможность ликвидации дефекта лучевого нерва в 6 см (3).
Поднятие плеча и приведение его дает возможность ликвидировать дефект лучевого нерва в 8 см (4), а при повороте головы получается как бы удлинение этого же нерва на 2 см
При наличии более значительных дефектов плечевого сплетения и пальцевых нервов может возникать вопрос о пересадке нерва. Применение консервативных трансплантатов и гомотрансплантатов не увенчалось успехом. Итак, для пересадки применяется только аутотрансплантат.
При этом необходимо, чтобы диаметр трансплантата был равен диаметру нерва. Длина его должна быть несколько больше, чем длина дефекта, так как необходимо считаться с возможностью сморщивания его. Для успешной пересадки трансплантат должен иметь достаточную длину и толщину. Итак, для пересадки нервов необходимо знать толщину нервных стволов верхней конечности.
Средняя величина диаметра нервов руки приведена по Тарлову в таблице ниже.
Нерв
Диаметр (мм)
средний у места начала
лучевой у места начала
локтевой у места начала
срединный на уровне запястья локтевой на уровне запястья
4,1
4,3
3,8
3,5
2,5
Нервы, которые могут быть использованы для пересадок, указаны в таблице ниже.
Поперечное сечение пересаживаемых нервов измеряется по квадрату диаметра. Просто арифметически можно определить, сколько сегментов нужно брать из донорского нерва для получения необходимой толщины при пересадке (так, например, если заменяемый нерв имеет 4 мм в диаметре, то из пересаживаемого нерва диаметром 2 мм необходимо брать 4 сегмента, так как квадратное соотношение 16 : 4).
Для пересадки наиболее часто применяются локтевой и лучевой кожные нервы предплечья, а также кожный нерв голени и скрытый нерв. Способ так называемой кабельной трансплантации, предложенный Буннеллом, показан на рисунке.
Ниже приводится таблица Себбана о результатах аутотрансплантации нервов.
