Травма в пожилом возрасте. Эпидемиология, особенности
Люди пожилого и старческого возраста являются одной из быстро увеличивающихся возрастных групп населения и, как ожидается, будут составлять существенную долю в общей численности травматологических больных. Начиная с 2002 г. в структуре основных причин смерти всего населения травма занимает пятое место, а среди лиц в возрасте 65 лет и старше — девятое. При этом смертность из расчета на 100000 населения составляет 56,0 и 113,2 соответственно. В 2000 г. население в возрасте 65 лет и старше насчитывало 35 миллионов человек, по сравнению с 1990 г., в котором этот показатель составлял 31,2 миллиона человек, что соответствует приросту в 12%.
Но впервые в истории переписи населения данная возрастная группа по темпам прироста не опережала прирост население в целом. Как прогнозируется, быстрое увеличение численности людей в возрасте от 65 лет ожидается с 2011 г., когда первым из поколения «бэби-буме-ров» {поколение, родившееся в США с 1946 по 1964 г. в период высокой рождаемости) исполнится 65 лет. Из 35 миллионов человек 18,5 млн. (53%) были в возрасте 65-74 лет, 12,3 млн. (35%) — в возрасте 75-84 лет и 4,2 млн. (12%) — в возрасте 85 лет и старше. У 42% лиц в возрасте 65 лет и старше были зарегистрированы различные длительнотекущие медицинские состояния или хронические заболевания, при этом в возрастной группе от 65 до 74 лет у 32% индивидуумов имелось хотя бы одно из таких заболеваний, а в группе от 85 лет и старше у 72%.
Возможно, наиболее важным предметом спора является вопрос о том, что в действительности определяется понятием «гериатрический травматологический пациент». Это хронологический возраст, физиологический возраст, ранее приобретенные заболевания или сочетание всех этих факторов? Важность вопроса состоит не только в умении распознать гериатрического больного, который может подвергаться повышенному риску, но и в понимании того, что данные, которые мы используем при вынесении заключения о гериатрической травме, основываются на изучении бесчисленного множества возрастных когорт и определений термина «гериатрический травматологический пациент».
Основываясь на строгих статистических критериях, возраст 65 лет чаще всего принимают за тот возрастной рубеж, с которого больного травматологического профиля относят к группе пожилых, или гериатрических, больных. Тем не менее, как свидетельствуют факты, уже с 45 лет последствия травмы могут быть намного хуже, чем у лиц молодого возраста в аналогичной ситуации, а лица старше 75 лет находятся в группе чрезвычайно высокого риска.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о более высокой смертности от травм среди людей пожилого возраста. Высокий риск летального исхода у пожилых людей во многом обусловлен ранее приобретенными заболеваниями, причем у больных с менее тяжелой травмой эта взаимосвязь выражена в большей степени, чем у больных с травмами средней степени тяжести. Степень вероятности летального исхода зависит от характера коморбидных заболеваний и их количества.
Данные о частоте коморбидности у людей пожилого возраста существенно отличаются друг от друга. Это связано с разнообразием определений коморбидных состояний, с субъективным подходом к их идентификации и отражению в отчетной документации, и, наконец, с тем, что лица, значительно ослабленные болезнью, ведут менее активный образ жизни и сведения о них учитываются не в полном объеме.
Milzman изучал распространенность коморбидных состояний у пациентов травматологического профиля с увеличением возраста и установил, что их частота составляет 17% к сорока годам и 40% к 60 годам, а к 75 годам у 69% больных с травмой имеется одно хроническое заболевание или более.9 Bergeron, работая над усовершенствованием прогностической шкалы TRISS (шкала, составленная на основе шкалы травмы и шкалы тяжести повреждений), нашел, что в общей популяции исследуемых больных частота коморбидных болезней соответствовала 26,8%. В возрастной категории моложе 55 лет она составляла 4,6% и 57,2% в группе больных старше 55 лет.
Среди лиц старше 65 лет, распространенность коморбидных заболеваний достигала 66,5% и 81,5% в возрастной категории старше 95 лет. Обзор Реестра травмы штата Нью-Йорк (1994-1998) в части, касающейся госпитализированных травматологических пациентов пожилого возраста, выявил, что если частота раннее приобретенных заболеваний у больных моложе 40 лет составляла всего 3,5%, то в возрастном интервале 75-84 она резко повышалась до 34,7% и достигала 37,3% у пациентов 85 лет и старше. Очевидно, распространенность коморбидных состояний увеличивается с возрастом и у лиц старше 95 лет может доходить до 80%.
Приобретенные заболевания снижают толерантность пожилых людей к изменению их собственных физиологических параметров в условиях острой стрессовой ситуации, обусловленной травмой или большой операцией. У большинства пожилых травматологических пациентов «функциональная активность органа в покое часто сохранена, но способность к адаптации в ответ на стресс в значительной степени снижена.»
Возрастные анатомические изменения в организме
I. Центральная нервная система - Атрофия коры головного мозга
- Увеличение объема спинномозговой жидкости
- Уменьшение эпидурального пространства
- Увеличение субдурального пространства
II. Сердечно-сосудистая система - Утолщение клапанов сердца и стенок магистральных сосудов
- Потеря эластичности крупных сосудов
- Развитие стойких коронарных нарушений
III. Дыхательная система - Снижение жизненной емкости легких
- Уменьшение площади поверхности альвеол
- Повышение ригидности грудной клетки
- Снижение эластичности легких/увеличение объема закрытия легких
IV. Почечная система - Уменьшение клеточной массы почек (клеточной массы коркового вещества)
- Утолщение базальной мембраны
- Снижение общего количества воды в организме
- Гломерулярный склероз/интерстициальный фиброз
- Уменьшение числа функционирующих нефронов
V. Костно-мышечная система - Уменьшение безжировой массы тела
- Уменьшение мышечной массы
- Увеличение объема жировой ткани
- Потеря костной массы/снижение плотности костей
- Истончение межпозвоночных дисков/уменьшение высоты тел позвонков
- Увеличение плотности субхондральной кости
- Атрофия кожи (всех слоев)
VI. Желудочно-кишечный тракт/гепато-билиарная система - Снижение гастроинтестинального кровотока
- Уменьшение объема печени (уменьшение клеточной массы)
- Атрофия слизистой желудка
VII. Иммунная система - Уменьшение объема вилочковой железы
- Фиброз щитовидной железы
