МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Техника, этапы операции по поводу рассекающего остеохондрита локтевого сустава

а) Положение пациента:

1. Положение на спине с подвешиванием конечности:
- Пациент укладывается в положение на спине, плечо отводится до 90°, локоть сгибается до 90°, а предплечье и кисть подвешиваются над телом с помощью механического тракционного устройства
- В проксимальной трети плеча накладывается нестерильный турникет

Плюсы:
- Беспрепятственный доступ к дыхательным путям
- Более интуитивно удобная ориентация локтевого сустава, когда передний отдел локтевого сустава находится спереди, а задний — сзади
- Простота конверсии в открытое вмешательство

Минусы:
- Сложность доступа в задний отдел локтевого сустава
- Локоть в тракционном устройстве остается относительно нестабильным, что может несколько усложнять операцию

2. Положение на животе:
- Пациент укладывается на живот с подушкой под грудью, плечо стабилизируется с помощью удерживающего устройства таким образом, чтобы кисть свободно свисала, а локоть был согнут до 90°
- В проксимальной трети плеча накладывается нестерильный турникет. На кисть, лучезапястный сустав и предплечье накладывается компрессирующий бинт, предотвращающий избыточный отек мягких тканей вследствие экстравазации жидкости и действия силы тяжести

Плюсы:
- Избавляет от необходимости тракции и обеспечивает достаточную стабилизацию локтевого сустава
- Обеспечивает значительно более оптимальный доступ и визуализацию заднего отдела локтевого сустава
- Простота конверсии в открытое вмешательство с использованием заднего доступа

Минусы:
- Изменена анатомия локтевого сустава—передний отдел находится внизу, задний — вверху, что делает операцию интуитивно менее удобной
- Требуется общая анестезия
- Ограничение доступа к дыхательным путям для анестезиолога

Операция при рассекающем остеохондрите локтевого сустава
Рисунок 3

3. Положение на боку:
- Это положение как бы стремится совместить в себе все плюсы двух предыдущих положений
- Пациент укладывается на здоровый бок и фиксируется в этом положении с помощью валиков или упоров. Во избежание тракционного повреждения плечевого сплетения в подмышечную область противоположной конечности необходимо подложить валик. Плечо сгибается до 90°, локоть помещается на стационарный упор и сгибается до 90° (рис. 3)
- В проксимальной трети плеча накладывается нестерильный турникет. На кисть, лучезапястный сустав и предплечье накладывается компрессирующий бинт, предотвращающий избыточный отек мягких тканей вследствие экстравазации жидкости и действия силы тяжести

Плюсы:
- Избавляет от необходимости тракции и обеспечивает достаточную стабилизацию локтевого сустава
- Обеспечивает значительно более оптимальный доступ и визуализацию заднего отдела локтевого сустава
- Возможность полного объема сгибания, разгибания и ротации предплечья
- Возможно использование регионарной анестезии, функция внешнего дыхания страдает в меньшей степени, чем в положении на животе

Минусы:
- Потенциальное препятствие для артроскопического инструментария в виде живота пациента
- Доступ в передний отдел локтевого сустава может потребовать изменения положения пациента

Ошибки при выборе показаний:
• Иногда заболевание путают с болезнью Паннера, представляющей собой некроз ядра оссификации головчатого возвышения
• Болезнь Паннера встречается в более молодой возрастной группе, обычно у детей 6-10 лет без какой-либо травмы в анамнезе
• Лечение болезни Паннера состоит в исключении интенсивной физической активности. Обычно это самоограничивающееся состояние, не имеющее отдаленных последствий

Спорные вопросы:
• Противопоказания к хирургическому лечению включают тяжелые сопутствующие заболевания и активную инфекцию
• У пациентов с отрытыми зонами роста на ранних стадиях заболевания консервативное лечение может быть эффективно

Варианты лечения:
- Стабильные поражения с интактным суставным хрящом лучше всего лечить консервативно:
• Использование шарнирного брейса позволяет устранить нагрузку на плечелучевой сустав
• Модификация физической активности с отказом от интенсивных нагрузок в течение 3-6 недель с последующим постепенным возвращением к ним в течение 3-6 месяцев
• Повторная МРТ для оценки динамики поражения
- Нестабильный или смещенный фрагмент и наличие свободного внутрисуставного тела требует хирургического лечения — открытого или артроскопического:
• Варианты такого лечения могут быть разными: удаление свободных тел, абразивная хондропластика, микрофрактуринг, фиксация и пластика. Выбор метода определяется размерами поражения, состоянием подлежащей субхондральной кости и наличием стабильного хрящевого покрытия
• Нестабильные фрагменты, если размеры их превышают 50% площади суставной поверхности, могут быть фиксированы безголовчатыми винтами, биоабсорбируемыми пинами и костными пробками
• При более крупных очагах или при неэффективности ранее выполненного артроскопического дебридмента с хондропластикой может быть показана остеохондральная трансплантация с использованием алло- или аутоматериала
• Возможна трансплантация аутологичных или фетальных хондроцитов, однако свидетельств об отдаленной эффективности этих методик на сегодняшний день нет

Нюансы укладки пациента:
- Положение на спине:
• При подвешивании конечности над грудью передние сосудисто-нервные образования отдаляются от капсулы сустава, что делает работу в переднем отделе локтевого сустава более простой и безопасной
- Положение на боку:
• Конечность необходимо отвести от туловища, а локоть фиксировать несколько выше плечевого сустава. Это предотвратит тракцию плечевого сплетения и исключит контакт артроскопического инструмента с брюшной стенкой

Оснащение:
• На рынке представлен ряд артроскопических фиксаторов для верхней конечности для операций в положении на животе и на боку. Эти фиксаторы должны иметь низкий профиль и в зависимости от предпочтений хирурга должны обеспечивать свободное или фиксированное положение конечности
• Есть и ряд механических фиксаторов, например, фиксатор McConnell (McConnell Orthopaedic Manufacturing Company, Greenville, Texas) и гидравлический держатель Spider (Spider Limb Positioner, Tenet Medical Engineering, Calgary, Alberta, Canada)

б) Порты и доступы:

Операция при рассекающем остеохондрите локтевого сустава
Рисунок 4

1. Передние порты:
- Описано использование четырех передних портов (рис. 4)

Переднелатеральный порт:
- Формируется в области передней части плечелучевого сустава, обычно на 1 см дистальнее и 1 см кпереди от наружного надмыщелка
- Чаще всего используется в качестве рабочего, а также для визуализации внутреннего отдела сустава

Проксимальный переднелатеральный порт:
- Обеспечивает латеральную точку входа в сустав дальше от лучевого нерва по сравнению с переднелатеральным портом. Этот порт располагается на 2 см проксимальнее и 1 см кпереди от наружного надмыщелка
- Обеспечивает отличную визуализацию всего переднего отдела сустава, в т.ч. головчатого возвышения, передней и наружной поверхности головки лучевой кости
- Отличный рабочий порт для большинства вмешательств в переднем отделе сустава

Переднемедиальный порт:
- Располагается спереди от суставной щели плечелоктевого сустава, примерно на 1-2 см кпереди от внутреннего надмыщелка
- Сустав растягивается жидкостью и сгибается до 90°. Порт формируется с помощью тупоконечного троакара, направляемого в центр сустава
- Обеспечивает визуализацию практически всего переднего отдела сустава, в т.ч. плечелучевого, плечелоктевого сочленения и ямки венечного отростка

Проксимальный переднемедиальный порт:
- Формируется на 2 см проксимальнее внутреннего надмыщелка и на 1 см кпереди от медиальной межмышечной перегородки
- Может быть безопасней по сравнению с переднемедиальным портом, поскольку МКНП и срединный нерв располагаются дальше от него

Операция при рассекающем остеохондрите локтевого сустава
Рисунок 5

2. Задние порты:
- Чаще всего используются шесть основных портов. Задние порты обычно безопасней передних, поскольку они располагаются значительно дальше от сосудисто-нервных образований в области локтевого сустава (рис. 5)

Проксимальный заднелатеральный порт:
- Формируется на 2-3 см проксимальнее верхушки локтевого отростка и снаружи от трехглавой мышцы
- Локоть удерживается в положении сгибания 45° для расслабления трехглавой мышцы, троакар погружается до контакта с задней поверхностью плечевой кости и смещается вниз в направлении ямки локтевого отростка
- Это основной задний смотровой порт, обеспечивающий визуализацию всего заднего отдела локтевого сустава

Заднелатеральный порт:
- Формируется на несколько миллиметров латеральнее и проксимальнее задненаружного угла локтевого отростка
- Может использоваться для резекции остеофитов локтевого отростка и дебридмента ямки локтевого отростка
- Также может использоваться для визуализации заднего отдела плечелучевого сочленения

Задний порт:
- Иногда называется прямым задним портом, формируется через толщу сухожилия трехглавой мышцы на 3 см проксимальнее верхушки локтевого отростка. Тупоконечный троакар погружается в направлении ямки локтевого отростка
- Рутинно используется как рабочий порт для резекции остеофитов, дебридмента, удаления свободных тел и задней синовэктомии

Проксимальный задний порт:
- Формируется на 2-3 см проксимальнее заднего порта
- Используется для ретракции заднемедиальной капсулы и локтевого нерва

Прямой латеральный порт:
- Формируется в области «мягкого пятна» в центре треугольника, образованного головкой лучевой кости, локтевым отростком и наружным надмыщелком
- Часто используется для введения в сустав жидкости перед формированием портов
- Обеспечивает доступ к задней части головчатого возвышения и головки лучевой кости

Дополнительный прямой латеральный порт:
- Формируется на расстоянии 1-2 см от прямого латерального порта
- Может использоваться для дебридмента головчатого возвышения

Нюансы техники:
• Обычно сначала формируется проксимальный переднемедиальный порт. Для этого выполняется небольшой поверхностный разрез кожи скальпелем. Тупоконечным троакаром пальпируется медиальная межмышечная перегородка и далее троакар продвигается спереди от нее, что позволяет защитить локтевой нерв. Также троакар продвигается вдоль передней поверхности плечевой кости и направляется в центр сустава
• Другие порты формируются под прямым визуальным контролем, правильная их локализация выбирается с помощью спинальной иглы
• Расстояние между латеральным портом и лучевым нервом увеличивается за счет размещения порта более проксимально в направлении передней кортикальной пластинки плечевой кости
• Порты не должны размещаться дистальнее плечелучевого сустава
• Переднелатеральный порт может быть предпочтительней проксимального переднелатерального порта в случаях остеохондральных повреждений локтевого сустава, когда более проксимальное размещение порта может ограничивать доступ к фрагменту
• Спереди наиболее безопасными являются проксимальные медиальный и латеральные порты
• Растягивание капсулы сустава жидкостью и формирование портов с использованием техники изнутри-наружу помогает снизить риск ятрогенного повреждения нервов

Ошибки техники:
• ЛКНП, передняя ветвь заднего кожного нерва предплечья и лучевой нерв находятся в зоне риска при формировании переднелатерального и проксимального переднелатерального портов
• ЗМН следует в непосредственной близости с капсулой локтевого сустава спереди от головки лучевой кости и поэтому находится в зоне риска при формировании переднелатерального порта
• Локтевой, срединный и МКНП находятся в зоне риска повреждения при формировании переднемедиального и проксимального переднемедиального портов
• Предшествующая транспозиция локтевого нерва, особенно под- и внутримышечная, является относительным противопоказанием к формированию переднемедиального и проксимального переднемедиального портов. В этом случае предварительно необходимо идентифицировать локтевой нерв через ограниченный открытый медиальный доступ

Оснащение:
• Для формирования портов может применяться техника снаружи-внутрь, а для точной локализации использоваться спинальная игла 18G
• При формировании портов для входа в сустав можно использовать направляющую спицу или сменную штангу. Перед введением в порт канюли по штанге сначала вводится канюлированный дилятор
• У пациентов нормального роста обычно используется 4,5-мм артроскоп. У маленьких пациентов и у детей можно использовать 2,7-мм артроскоп, однако поле зрения такого артроскопа ограничено

в) Техника операции:

Операция при рассекающем остеохондрите локтевого сустава
Рисунок 6

1 этап:
• В локтевой сустав через прямой латеральный порт или через «мягкое пятно» вводится игла 18G. Капсула сустава растягивается введением в сустав 25-35 мл физиологического раствора или раствора Рингера-лактата (рис. 6)
- Формируется проксимальный переднемедиальный порт:
• Пропальпируйте медиальную межмышечную перегородку и сделайте небольшой разрез кожи на 2 см выше внутреннего надмыщелка и 1 см кпереди от перегородки
• С помощью тупоконечного троакара аккуратно коснитесь межмышечной перегородки и погрузите троакар в ткани спереди от нее. Проведите троакар вдоль передней поверхности плечевой кости в направлении центра сустава, пенетрировав в этой области капсулу
• После этого троакар извлекается и в сустав вводится артроскоп в металлической канюле
- Через проксимальный переднемедиальный порт выполняется диагностическая артроскопия переднего отдела локтевого сустава. Осмотрите на предмет патологических изменений переднюю часть плечелучевого сочленения, головку лучевой кости, венечный отросток, переднюю поверхность блока. Головчатое возвышение осматривается в пределах полного объема движений локтевого сустава

Нюансы 1 этапа операции:
• При формировании медиального порта рассекайте скальпелем только кожу во избежание повреждения глубжележащих сосудисто-нервных структур
• Во избежание повреждения локтевого нерва убедитесь, что находитесь спереди от медиальной межмышечной перегородки
• Пронация и супинация предплечья обеспечивает визуализацию около 75% поверхности головки лучевой кости

Ошибки 1 этапа операции:
• В ходе предоперационного обследования обязательно исключите подвывих локтевого нерва
• После формирования медиального порта всегда вводите в него канюлю, чтобы не возникало проблем с повторным введением в порт инструментов. Повторное формирования медиального порта, особенно в условиях отека сустава, увеличивает риск повреждения локтевого нерва

2 этап:
- Если патология локализуется в переднем отделе локтевого сустава, формируется переднелатеральный порт
- Для локализации порта с использованием техники снаружи-внутрь используется спинальная игла 18G. Возможно также использование техники изнутри-наружу, для чего артроскоп перемещают под мягкие ткани спереди от плечелучевого сочленения, чуть надавливая на них, и формируют порт в области пятна света, видимого на коже
- Дополнительные порты формируются с помощью спинальной иглы, чтобы выбрать оптимальное их положение в зависимости от локализации патологии:
• Диагностическая артроскопия проводится в т.ч. для оценки состояния хряща и синовиальной оболочки, а также поиска свободных суставных тел
• Рабочие инструменты вводятся в переднелатеральный порт, из которого удаляются свободные тела и выполняется дебридмент нестабильных фрагментов суставного хряща. С помощью корзинчатого выкусывателя и шейвера выравниваются основание кратера и края суставного хряща

Нюансы 2 этапа операции:
• Чтобы снизить риск повреждения лучевого нерва, переднелатеральный порт должен входит в сустав спереди от суставной щели плечелучевого сочленения

Оснащение 2 этапа операции:
• Для дебридмента очага РОХ обычно используется 4,0-мм шейвер. Вместо него можно использовать и 2,9-мм шейвер, который позволит ограничить повреждение окружающей здоровой хрящевой ткани

Операция при рассекающем остеохондрите локтевого сустава
Рисунок 7

3 этап:
- Задние порты используются для поиска и удаления свободных суставных тел в заднем отделе локтевого сустава, где они нередко локализуются
- Проксимальный заднелатеральный порт является смотровым. Тупоконечный троакар направляется вдоль задней поверхности плечевой кости в сторону ямки локтевого отростка
- Затем формируются прямой задний или заднелатеральный порты, через которые в сустав вводится небольшой шейвер и удаляется жировая клетчатка в ямке локтевого отростка. Выполняется диагностическая артроскопия заднего отдела сустава и удаляются любые найденные здесь свободные суставные тела (рис. 7)

Нюансы 3 этапа операции:
• Формируйте заднелатеральный порт в области наружного края трехглавой мышцы на уровне верхушки локтевого отростка в положении сгибания локтевого сустава 90°. Этот порт используется для введения инструментов в задний отдел локтевого сустава, а также в задненаружный заворот

Ошибки 3 этапа операции:
• Во избежание повреждения локтевого нерва не формируйте задние порты медиальней срединной линии

4 этап:
- Прямой латеральный порт или порт «мягкого пятна» используется для осмотра задней поверхности головчатого возвышения и проксимального лучелоктевого сустава
- Этот порт позволяет хорошо визуализировать остеохондральные повреждения
- Дополнительный прямой латеральный порт вместе с прямым латеральным портом обеспечат отличный доступ к большинству остеохондральных повреждений

Операция при рассекающем остеохондрите локтевого сустава
Рисунок 8

5 этап:
- Дебридмент очага РОХ заключается в удалении всех свободных остеохондральных фрагментов и обработке ложа до уровня стабильной ткани (рис. 8)
- Края очага необходимо освежить с формированием острых и четких границ. С этой целью эффективно использование кольцевидных кюреток
- С помощью хондральных шильев или небольшого сверла в субхондральной кости формируются каналы. Эти каналы должны кровоточить, что подтверждается выключением притока жидкости и наблюдением за начавшимся кровотечением из каналов

Микрофрактуринг и ретроградная туннелизация очага РОХ:
- Головчатое возвышение визуализируется из заднелатерального порта, а инструменты вводятся через прямой латеральный порт. Если визуализация недостаточна, артроскоп можно переместить в прямой латеральный порт «мягкого пятна». Очаг РОХ в таком случае обрабатывается через дополнительный прямой латеральный порт
- Дебридмент очага РОХ заключается в удалении всех свободных остеохондральных фрагментов и обработке ложа до уровня стабильной ткани. Субхондральная кость должна быть сохранена
- В многочисленных исследованиях показаны менее благоприятные результаты простого удаления свободных суставных тел и дебридмента без реконструкции при поражении более 50% площади головчатого возвышения или распространении поражения на латеральную колонну
- Ретроградная туннелизация выполняется при стабильном хрящевом покрытии очага. Делается это под флюороскопическим контролем с помощью спицы или тонкого сверла, которые вводятся со стороны задненаружной поверхности дистального конца плеча в направлении очага РОХ. Необходимо сделать несколько перфораций субхондральной кости
- Микрофрактуринг выполняется в случаях повреждения хрящевого покрытия очага РОХ, при этом края дефекта предварительно освежаются с формированием четких границ. С этой целью используются кольцевидные кюретки. Микрофрактуринг выполняется с помощью хондральным шильев, тонких свёрл (4 мм) или 1,5 мм спиц, которыми формируют каналы в субхондральной кости глубиной 4-5 мм

Остеохондропластика:
- Показаниями к остеохондропластике являются поражение более 50% площади суставной поверхности и распространение поражения на наружную часть головчатого возвышения
- Остеохондральная аутотрансплантация (ОХАТ) предполагает забор костно-хрящевых столбиков в верхней части наружного мыщелка или блока бедренной кости
- Головчатое возвышение визуализируется из прямого латерального порта, а инструменты вводятся через дополнительный прямой латеральный порт
- Забор трансплантатов выполняется с использованием специализированного инструментария
- Пластика дефекта проводится открыто с использованием интервала Кохера между локтевой мышцей и локтевым разгибателем кисти. Капсула сустава рассекается ниже ЛЛКС, обнажая заднюю поверхность плечелучевого сустава
- Реципиентное ложе готовится в соответствии с глубиной остеохондрального столбика, обычно 10 мм
- Основание ложа туннелизируется с целью стимуляции костного мозга
- Дефект заполняется остеохондральным столбиком
- Описано использование с этой целью реберных остеохондральных столбиков, которые можно формировать относительно большего размера

Нюансы 5 этапа операции:
• В процессе ретроградной туннелизации не должен быть поврежден суставной хрящ
• При микрофрактуринге необходимо убедиться в появлении кровотечения из каналов, выключив для этого приток жидкости в сустав

Ошибки 5 этапа операции:
• Для полноценной визуализации и доступа к головчатому возвышению используется прямой латеральный порт «мягкого пятна»

Нюансы 5 этапа операции:
• В исследованиях показано, что использование с целью пластики более крупных столбиков обеспечивает более благоприятные результаты по сравнению с мозаичной пластикой
• В большинстве случаев РОХ головчатого возвышения ОХАТ теоретически может быть выполнена артроскопически

г) Послеоперационное ведение и результаты:
- После дебридмента и удаления свободных суставных тел, микрофрактуринга, туннелизации и внутренней фиксации нестабильного фрагмента движения в локтевом суставе в пределах полного объема начинаются сразу после операции. Стандартная физиотерапия обычно назначается через 3-5 дней после операции. Иммобилизации в таких случаях не требуется, однако некоторые авторы применяют брейсы, обеспечивающие возможность движений в суставе и исключающие в то же время вальгусные нагрузки на плечелучевой сустав
- После остеохондропластики локтевой сустав иммобилизируется на две недели, по истечении которых начинается восстановление движений. Упражнения с сопротивлением, направленные на восстановление силы мышц, начинаются не ранее 3 месяцев после операции
- Профилактика гетеротопической оссификации в послеоперационном периоде не требуется
- Наблюдаемые перед операцией ощущения препятствия в сустава или блокирования сразу после операции должны исчезнуть
- Возвращение к занятиям спортом после микрофрактуринга, туннелизации и внутренней фиксации возможно не ранее 3-6 месяцев после операции. Спортсмены-метатели после остеохондропластики возвращаются к тренировкам не ранее 6 месяцев после операции
- Результаты операции обычно очень благоприятные. У пациентов уменьшается боль, увеличивается объем движений. Разрешение сгибательных контрактур достигает 14°. Число отличных результатов составляет 87-100%
- В недавно опубликованном мета-анализе отмечается, что к занятиям спортом возвращается 86% пациентов, при этом остеохондропластика увеличивает это число до 94%, тогда как дебридмент и стимуляция костного мозга характеризуется более низкими результатами — 71%, а фиксация — 64%

д) Список использованной литературы:

Arai Y, Нага К, Fujiwara Н, Minami G, Nakagawa S, Kubo T. A new arthroscopic-assisted drilling method through the radius in a distal-to-proximal direction for osteochondritis dissecans of the elbow. Arthroscopy. 2008;24(2). 237.e1-e4. В этой статье описана артроскопически-ассистированная техника туннелизации через лучевую кость в дистально-проксимальном направлении при рассекающем остеохондрите локтевого сустава. В лучевой кости с помощью одной 1,8-мм спицы формируется единственный канал. Спица вводится в диафиз лучевой кости примерно в 3 см дистальнее плечелучевого сустава, что позволяет выполнить туннелизацию всего очага РОХ за счет сгибания/разгибания локтевого сустава и пронации/супинации предплечья. Эта техника позволяет выполнить вертикальную туннелизацию всего очага РОХ под контролем артроскопа.
Baumgarten ТЕ, Andrews JR, Satterwhite YE. The arthroscopic classification and treatment of osteochondritis dissecans of the capitellum. Am J Sports Med. 1998;26(4):520-3. Ретроспективный обзор результатов лечения 16 пациентов (17 локтевых суставов) со средним сроком наблюдения 48 месяцев. Всем пациентам выполнялась абразивная хондропластика и удаление свободных суставных тел и остеофитов при их наличии. После операции отмечено разрешение сгибательных контрактур до 14°, разгибательных контрактур — 6°. Семь из девяти пациентов вернулись к прежнему уровню физической активности.
Brownlow НС, O‘Connor-Read LM, Perko М. Arthroscopic treatment of osteochondritis dissecans of the capitellum. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006; 14(2): 198-202. В статье описаны результаты артроскопического дебридмента и удаления суставных тел при рассекающем остеохондрите головчатого возвышения у 29 пациентов. Средний период наблюдения составил 77 месяцев. Большинство пациентов не жаловались на боль либо она были минимальной. Все пациенты справлялись со своими повседневными обязанностями и у всех из них, за исключением одного, отмечены хорошие и отличные результаты и высокий уровень удовлетворенности проведенным лечением.
Byrd JW, Elrod BF, Jones KS. Elbow arthroscopy for neglected osteochondritis dissecans of the capitellum. J South Orthop Assoc. 2001 ;10(1):12-6. 10 пациентам (11 локтевых суставов) выполнена артроскопия локтевого сустава по поводу недиагностированного ранее рассекающего остеохондрита головчатого возвышения с длительностью симптомов не менее двух лет. Все пациенты вернулись к предоперационному уровню физической активности, хотя только восемь из 10 пациентов верили, что операция помогла им. Артроскопия локтевого сустава по поводу нелеченого РОХ улучшает функциональные результаты лечения, однако не настолько, насколько это бывает при раннем хирургическом лечении этого состояния.
Byrd JW, Jones KS. Arthroscopic surgery for isolated capitellar osteochondritis dissecans in adolescent baseball players: minimum three-year follow-up. Am J Sports Med. 2002;30(4):474-8. 10 бейсболистами (средний возраст 13,8 года) по поводу рассекающего остеохондрита с длительностью заболевания в среднем девять месяцев проведено артроскопическое лечение. Средний период послеоперационного наблюдения составил 3,9 года. Отличные результаты получены у всех 10 пациентов.
Chettouane I, Kohler R, Dohin В, Brunet-Guedj E, Lecoq C, Chrestian P. Osteochondral autograft for osteochondritis dissecans of the capitulum in adolescent: report of six cases and review of the literature. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2008;94(5):449-55. В работе представлены результаты остеохондральной аутопластики по поводу рассекающего остеохондрита головчатого возвышения у шести гимнастов подросткового возраста. Забор трансплантата осуществлялся в ненагружаемой зоне наружного надмыщелка одноименного бедра. Интеграция трансплантата подтверждена данными рентгенографии, КТ и МРТ через три месяца после операции у всех шести пациентов. Четверо из шести гимнастов вернулись к прежнему уровню занятий спортом через год после операции (один пациент возобновил спортивные тренировки через шесть месяцев).
Gancarczyk SM, Makhni ЕС, Lombardi JM, Popkin CA, Ahmad OS. Arthroscopic articular reconstruction of capitellar osteochondral defects. Am J Sports Med. 2015;43(10):2452-8. Анатомическое исследование остеохондральной аутопластики центральных и латеральных дефектов головчатого возвышения. Перпендикулярные каналы в центральных и латеральных дефектах формируются под углами 74,9° и 80,4° по отношению к диафизу плеча, соответственно. В большинстве случаев это можно сделать артроскопически, что уменьшает число проблем, связанных с открытым лечением этого состояния.
Kolmodin J, Saluan Р. Osteochondritis dissecans of the humeral capitellum: the significance of lesion location. Orthop J Sports Med. 2014;2(4). 2325967114530840. Обзор шести исследований, посвященных оценке влияния локализации очага РОХ головчатого возвышения на исходы хирургического лечения. Реконструкция с использованием аутотрансплантатов характеризовалась отличными и хорошими результатами согласно шкале Timmerman и Andrews в 87% случаев латеральных поражений и 91% случаев центральных поражений. Несостоятельность фиксации нестабильного фрагмента при латеральных поражениях достигала 44%. Результаты были лучше при более агрессивном лечении латеральных поражений, особенно при поражениях, захватывающих латеральный край суставного хряща. Авторы предложили обновленную классификацию Takahara, учитывающую локализацию очага.
Kosaka М, Nakase J, Takahashi R, et al. Outcomes and failure factors in surgical treatment of osteochondritis dissecans of the capitellum. J Pediatr Orthop. 2013;33(7):719-24. Ретроспективный обзор результатов хирургического лечения 32 подростков среднего возраста 14,4 года с распространенным РОХ головчатого возвышения. 13 пациентам выполнена фиксация нестабильного фрагмента, 19 пациентам — остеохондральная аутотрансплантация. Средний объем движений увеличился со 123° до 132°, однако статистически значимым оказалось увеличение только амплитуды сгибания. Клинические показатели шкалы Timmerman и Andrews увеличились в среднем со 133 до 177. 81,3% пациентов вернулись к занятиям спортом через год после операции. 50% пациентов, которым выполнялась фиксация нестабильного фрагмента прилатерально распространенных поражениях в последующем понадобилась реоперация.
Lyons ML, Werner ВС, Gluck JS, Freilich AM, Dacus AR, Diduch DR, Chhabra AB. Osteochondral autograft plug transfer for treatment of osteochondritis dissecans of the capitellum in adolescent athletes. J Shoulder Elbow Surg. 2015;24(7):1098-105. Ретроспективный обзор результатов лечения 11 пациентов среднего возраста 14,5 года с крупными (>1 см2) поражениями головчатого возвышения, по поводу которых выполнялась ОХАТ. Все пациенты вернулись по меньшей мере к прежнему уровню соревновательной активности в среднем через 4,4 месяца после операции. Получены хорошие и отличные результаты со средними показателями шкалы DASH 1,4 и спорт-специфичной шкалы DASH—1,7. У пациентов наблюдалась тенденция к увеличению амплитуды сгибания и разгибания, соответственно, со 126° до 141° и с 21° до 5°.
Mihara К, Tsutsui Н, Nishinaka N, Yamaguchi К. Nonoperative treatment for osteochondritis dissecans of the capitellum. Am J Sports Med. 2009;37(2):298-304. В этой ретроспективной серии наблюдений представлены результаты консервативного лечения 39 бейсболистов (средний возраст 12,8 года) с рассекающим остеохондритом головчатого возвышения. При последнем рентгенологическом обследовании в 25 из 30 случаев, диагностированных на ранней стадии, отмечено заживление, тогда как в развернутую стадию процесса заживления удалось добиться только в одном из девяти случаев. Заживление достигнуто у 16 из 17 пациентов с открытыми ростковыми зонами и у 11 из 22 пациентов с закрытыми ростковыми зонами. Таким образом, шансы на спонтанное заживление очага рассекающего остеохондрита на ранней стадии процесса достаточно высоки, особенно у пациентов с открытыми ростковыми зонами, поэтому консервативное лечение в таких случаях является вполне обоснованным.
O'Driscoll SW, Morrey BF. Arthroscopy of the elbow. Diagnostic and therapeutic benefits and hazards. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(1):84-94. В этой статье представлены результаты 71 артроскопии 70 локтевых суставов со средним периодом наблюдения 34 месяца. Положительные результаты получены у 51 (73%) из 70 пациентов. Операция принесла эффект в т.ч. в четырех случаях удаления свободных суставных тел при рассекающем остеохондрите.
Poehling GG, Whipple TL, Sisco L, Goldman B. Elbow arthroscopy: a new technique. Arthroscopy. 1989;5(3):222—4. В статье описана модификация традиционной артроскопии локтевого сустава, заключающаяся в укладке пациента на живот и использовании проксимального медиального порта. Положение на животе увеличивает мобильность артроскопа, упрощает манипуляции в суставе и обеспечивает более полноценную визуализацию внутрисуставных структур.
Rahusen FT, Brinkman JM, Eygendaal D. Results of arthroscopic debridement for osteochondritis dissecans of the elbow. Br J Sports Med. 2006;40(12):966-9. Это проспективное когортное исследование с участием 15 пациентов (средний возраст 28 лет) с рассекающим остеохондритом локтевого сустава, по поводу которого выполнялся артроскопический дебридмент. Функция локтевого сустава, согласно шкале МАЕ-SS, улучшилась с неудовлетворительной до отличной. Средняя выраженность боли снизилась с 3 до 1, а выраженность спровоцированной боли—с 7 до 2. Все пациенты вернулись к работе через три месяца после операции, 80% из них вернулись к прежнему (до травмы) уровню занятий спортом.
Ruch DS, Cory JW, Poehling GG. The arthroscopic management of osteochondritis dissecans of the adolescent elbow. Arthroscopy. 1998;14(8):797-803. В этой статье представлен ретроспективный анализ результатов лечения 12 пациентов (средний возраст 14,5 года), которым выполнялся артроскопический дебридмент и начиналось раннее восстановление движений. При последующем наблюдении в течение 3,2 года показано уменьшение сгибательной контрактуры на 13°. У всех пациентов отмечено ремоделирование головчатого возвышения на рентгенограммах, у пяти пациентов имело место сопутствующее увеличение головки лучевой кости.
Stubbs MJ, Field LD, Savoie 3rd FH. Osteochondritis dissecans of the elbow. Clin Sports Med. 2001;20(1):1-9. Консервативное лечение обеспечивает полное разрешение симптоматики у многих пациентов с рассекающим остеохондритом, однако при наличии показаний возможно и хирургическое лечение. При нестабильных поражениях может быть показано удаление фрагмента и туннелизация или обработка бором основания дефекта. Симптомы заболевания после такого лечения обычно в значительной степени купируются, однако около половины пациентов продолжают испытывать боль и ограничение движений в локтевом суставе.
Takahara М, Mura N, Sasaki J, Harada M, Ogino T. Classification, treatment, and outcome of osteochondritis dissecans of the humeral capitellum. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(6):1205-14. В этой работе ретроспективно проанализированы результаты лечения 106 пациентов (средний возраст 15,3 года) с рассекающим остеохондритом головчатого возвышения. Хорошие результаты отмечены у пациентов с открытой зоной роста головчатого возвышения и хорошим объемом движений. Продолжающиеся нагрузки на локтевой сустав приводили к менее благоприятным результатам в отношении болевого синдрома и рентгенологических изменений. У пациентов с закрытыми зонами роста хирургическое лечение характеризовалось значительно более благоприятными результатами по сравнению просто с созданием покоя для локтевого сустава. Фиксация фрагмента или реконструкция дефекта обеспечивали лучшие результаты по сравнению с удалением фрагмента, а результаты последнего зависели от размеров образовавшегося дефекта головчатого возвышения.
Westermann RW, Hancock KJ, Buckwaiter JA, Kopp B, Glass N, Wolf BR. Return to sport after operative management of osteochondritis dissecans of the capitellum: a systematic review and metaanalysis. Orthop J Sports Med. 2016;4(6). 2325967116654651. Обзор и мета-анализ 24 исследований с общим числом пациентов 492, которые получали хирургическое лечение РОХ головчатого возвышения. Число пациентов, вернувшихся к занятиям спортом, составило в целом 86%, с средние сроки возвращения — 5,6 месяца. Кроме того, 94% пациентов, которым выполнялась ОХАТ, показывали максимальные предоперационные спортивные результаты, тогда как после дебридмента таких результатов добивались 71% пациентов, а после фиксации нестабильного фрагмента — лишь 64%. Объем движений в локтевом суставе увеличивался в среднем на 15,9°. Осложнений было относительно немного (<5%), и чаще они встречались при ревизионных вмешательствах после ранее выполненного дебридмента и удаления суставных тел.

- Также рекомендуем "Организация и требования к травматологической операционной"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.8.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.