а) Показания:
- Хронический бурсит локтевого отростка, рефрактерный к проводимому консервативному лечению и причиняющий беспокойство в повседневной жизни или во время работы
- Септический бурсит локтевого отростка
- Бурсит локтевого отростка, связанный с хроническими воспалительными заболеваниями (например, ревматоидным артритом, подагрой)

Ошибки при выборе показаний:
• Потенциальные послеоперационные осложнения включают проблемы с заживлением раны, формирование сером или гематом, рецидив бурсита и формирование хронического свища

Спорные вопросы:
• Исключите разрыв прикрепления сухожилия трехглавой мышцы, который может выглядеть так же, как бурсит

Варианты лечения:
• Другие варианты лечения хронического бурсита включают аспирацию содержимого с введением кортикостероидов либо без них и катетеризацию сумки с наложением компрессирующей повязки

б) Обследование и лучевая диагностика:
- Рентгенография локтевого сустава в передне-задней (рис. 1, А) и боковой (рис. 1, Б) проекциях назначается для выявления остеофитов локтевого отростка

в) Хирургическая анатомия:
- В области локтевого сустава расположены несколько поверхностных и глубоких сумок (рис. 2, А и Б)
- Наибольшее клиническое значение имеет поверхностная подкожная сумка локтевого отростка (рис. 3, А и Б)

г) Положение пациента:
- Положение на спине, конечность укладывается на приставной столик
- Вместо этого конечность может быть уложена на грудь пациента

Нюансы техники:
• Использование S-образного доступа позволит мобилизовать кожные лоскуты и обеспечит послойное закрытие раны над верхушкой локтевого отростка, что уменьшает вероятность формирования синовиального свища (см. рис. 5)

д) Порты и доступы:
- Используется задний продольный несколько изгибающийся вокруг сумки локтевого отростка доступ (рис. 4)
- Вместо этого можно использовать S-образный доступ, центрированный над сумкой локтевого отростка (рис. 5)

е) Техника операции:

1 этап: дренирование и резекция сумки:
- После обескровливания конечности резиновым бинтом турникет на плече раздувается до 250 мм рт. ст.
- В сумку можно ввести раствор метиленового синего для прокрашивания ее внутренней выстилки и упрощения последующей резекции:
• Содержимое сумки аспирируется 20 мл шприцем с иглой 18G (рис. 6)
• После дренирования сумки шприц снимается, а игла оставляется в полости сумки
• Полученную жидкость можно отправить на микробиологическое исследование, цитологию и/или микроскопию для выявления кристаллов
• Через ту же самую иглу в полость сумки вводится около 5 мл метиленового синего, после чего весь введенный объем красителя аспирируется из сумки (рис. 7, А и Б)
• Игла аккуратно извлекается для предотвращения экстравазации красителя
• Внутренняя выстилка сумки теперь прокрашена красителем, что упрощает выделение сумки и полное ее удаление
- Выполняется задний продольный несколько изгибающийся вокруг верхушки локтевого отростка разрез (см. рис. 4) либо S-образный разрез, поперечная порция которого центрируется над сумкой или верхушкой локтевого отростка (рис. 8):
• Сумка аккуратно выделяется из подкожной клетчатки, отделяется от подлежащей фасции и сухожилия трехглавой мышцы (рис. 9)
• Сумку необходимо резецировать, не вскрывая ее полость (рис. 10)
• В случае септического бурсита хирург может оставить рану открытой, тампонировать ее или наложить вакуумную повязку. Закрытие раны с оставлением дренажа через рану может снизить вероятность формирования синовиального свища

Нюансы 1 этапа операции:
• Если могут возникнуть проблемы с заживлением раны, S-образный доступ предпочтительней, поскольку позволяет мобилизовать проксимальный и дистальный лоскуты

Ошибки 1 этапа операции:
• Большая часть красителя удаляется из сумки для предотвращения экстравазации за пределы сумки и прокрашивания внешнего ее слоя
• Как вариант, метиленовый синий можно развести физиологическим раствором

Оснащение 1 этапа операции:
• Турникет на плечо (стерильный или нестерильный)
• 20-мл одноразовый шприц с подкожной иглой 18G
• Метиленовый синий

Спорные вопросы 1 этапа операции:
• Эндоскопическая бурсэктомия является альтернативой открытой операции и может характеризоваться сходными результатами. Однако, на сегодняшний день не опубликовано ни одного контролируемого исследования, в котором бы сравнивались результаты и число осложнений при использовании этих двух техник
• При септическом бурсите вместо бурсэктомии могут быть показаны дренирование и внутривенная антибактериальная терапия

2 этап: удаление остеофитов локтевого отростка (при их наличии):
- Определяется положение остеофита, покрывающие его мягкие ткани мобилизуются. Над остеофитом продольно рассекается сухожилие трехглавой мышцы
- Интраоперационная флюороскопия помогает локализовать остеофит (рис. 11) и подтвердить полноту его удаления
- Остеофит резецируется с помощью остеотома (рис. 12) или кусачек
- Продольный дефект сухожилия трехглавой мышцы ушивается

Нюансы 2 этапа операции:
- При нарушении заживления раны или при формировании синовиального свища могут быть показаны:
• Закрытие дефекта местным ротационным лоскутом или кожная пластика
• Закрытие дефекта мышечным лоскутом (например, лоскутом локтевой мышцы)

Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Если остеофит есть — резецируйте его. Если его нет — костный дебридмент не нужен

3 этап: закрытие раны:
- Турникет распускается
- Выполняется тщательный гемостаз (рис. 13)
- Мобилизованные кожные лоскуты ушиваются послойно для ликвидации мертвого пространства
- Рекомендуется использование тонкого эластичного активного дренажа (рис. 14)

е) Послеоперационное ведение и результаты:
- Рекомендуется иммобилизация конечности длинной шиной
- Дренаж удаляется, когда объем отделяемого по нему станет минимальным (удаление возможно на амбулаторном этапе)
- После достаточного заживления раны начинаются осторожные упражнения, направленные на восстановление движений в суставе

Нюансы послеоперационного ведения:
• В случае формирования в послеоперационном периоде серомы или гематомы может быть показана пункция с аспирацией содержимого
• Конечность иммобилизируется длинной съемной гипсовой шиной

ж) Список использованной литературы:

1. Baumbach SF, Lobo CM, Badyine I, Mutschler W, Kanz KG. Prepatellar and olecranon bursitis: literature review and development of a treatment algorithm. Arch Orthop Trauma Surg 2014;134:359-70. Проведя систематический обзор литературы, авторы создали алгоритм лечения острого септического и несептического бурсита локтевого отростка и препателлярного бурсита.
2. Canoso JJ. Idiopathic or traumatic olecranon bursitis: clinical features and bursal fluid analysis. Arthritis Rheum 1977;20:1213-6. В серии наблюдений из 30 пациентов авторы представили анализ содержимого при асептическом бурсите локтевого отростка (IV уровень доказательности).
3. Degreef I, De Smet L. Complications following resection of the olecranon bursa. Acta Orthop Belg 2006;72:400-3. Авторы ретроспективно проанализировали результаты лечения 37 пациентов, оперированных по поводу локтевого бурсита, и отметили достаточно высокий уровень осложнений, связанных с локтевой бурсэктомией. Частота раневых осложнений составила 27%, а частота рецидивов — 22%. (IV уровень доказательности).
4. Но Jr G, Tice AD, Kaplan SR. Septic bursitis in the prepatellar and olecranon bursae: an analysis of 25 cases. Ann Intern Med. 1978;89:21-7. В этом исследовании представлены результаты лечения 20 пациентов с септическим бурситом локтевого отростка. Авторы отметили высокую эффективность санации очага после дренирования сумки и внутривенной антибиотикотерапии, подчеркивая, что ранняя диагностика и лечение этого состояния позволяет снизить частоту осложнений. (IV уровень доказательности).
5. Kerr DR, Carpenter CW. Arthroscopic resection of olecranon and prepatellar bursae. Arthroscopy 1990;6:86-8. Шести пациентам с асептическим локтевым бурситом выполнялась артроскопическая бурсэктомия, результаты которой оценены в среднем через шесть месяцев после операции. Неудовлетворительные результаты отмечены у двух пациентов с исходной воспалительной артропатией. (IV уровень доказательности).
6. Konrads С, Plumhoff Р, Reppenhagen S, Hoberg М, Rudert М, et al. Endoscopic bursectomy is a feasible and safe procedure in palpable bursitis of the knee and elbow. Ann Orthop Rheumatol 2016;4(1):1064. Авторы выполнили 6 артроскопических бурсэктомий. При последующем осмотре у пациентов не обнаружено каких-либо значимых клинических изменений или болезненности в зоне вмешательства. Авторы описали возможность положительного исхода подобных вмешательств при условии выбора для них подходящих показаний, в частности пальпируемой сумки и утолщения ее стенки.
7. Knight JM, Thomas JC, Maurer RC. Treatment of septic olecranon and prepatellar bursitis with percutaneous placement of a suction-irrigation system: a report of 12 cases. Clin Orthop Relat Res 1986;206:90-3. 10 случаев септического локтевого бурсита успешно излечены методом чрескожного приточно-промывного дренирования с растворами антибиотиков. Осложнений или рецидивов авторами не отмечено. (IV уровень доказательности).
8. Ogilvie-Harris DJ, Gilbert М. Endoscopic bursal resection: the olecranon bursa and prepatellar bursa. Arthroscopy 2000;16(3):249-53. Авторы провели эндоскопическую резекцию сумки локтевого отростка в 31 случае бурсита. В 27 из 31 случая (86%) область сумки оставалась безболезненной, в оставшихся четырех случаях пациенты отмечали болезненность в зоне резекции.
9. Quayle JB, Robinson MP. A useful procedure in the treatment of chronic olecranon bursitis. Injury 1978;9:299-302. Авторы проанализировали результаты лечения 11 пациентов, которым выполнена резекция остеофита локтевого отростка с сохранением локтевой сумки. У всех пациентов отмечены удовлетворительные результаты и не зафиксировано осложнений. (IV уровень доказательности).
10. Smith DL, McAfee JH, Lucas LM, Kumar KL, Romney DM. Treatment of nonseptic olecranon bursitis: a controlled, blinded prospective trial. Arch Intern Med 1989;149:2527-30. Авторы провели проспективное рандомизированное контролируемое исследование с участием 42 пациентов и оценили эффективность введения метилпреднизолон ацетата в изолированном виде или в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами с плацебо. Введение стероидов в изолированном виде оказалось эффективней их комбинации с противовоспалительными препаратами и плацебо. Ни в одной из групп не зафиксировано ни одного осложнения. (II уровень доказательности).
11. Stell IM. Management of acute bursitis: outcome study of a structured approach. J R Soc Med 1999;92:516-21. Авторы представили проспективную когорту из 29 пациентов с септическим и асептическим бурситом локтевого отростка, получавших лечение в условиях экстренного приемного отделения. У большинства пациентов оказались эффективными аспирация содержимого и пероральная антибактериальная терапия. Хирургическое лечение понадобилось только в одном случае. (Ill уровень доказательности).
12. Stewart NJ, Manzanares JB, Morrey BF. Surgical treatment of aseptic olecranon bursitis. J Shoulder Elbow Surg 1997;6:49-53. Авторы ретроспективно проанализировали 21 случай бурсита локтевого отростка за 10-летний период работы, пролеченный хирургически с последующим средним периодом наблюдения 5,2 года. Хирургическое лечение у пациентов, не страдающих ревматоидным артритом, в большинстве случаев обеспечивало полное и стойкое выздоровление. (IV уровень доказательности).
13. Weinstein PS, Canoso J J, Wohlgethan JR. Long-term follow-up of corticosteroid injection for traumatic olecranon bursitis. Ann Rheum Dis 1984;43:44-6. В этом исследовании авторы ретроспективно проанализировали результаты лечения 47 пациентов с асептическим бурситом локтевого отростка при среднем периоде наблюдения 31 месяц. Пациентам неслучайным образом выполнялась аспирация содержимого сумки либо аспирация и введение триамцинолона гексацетонида. Авторы отметили высокий уровень осложнений у пациентов, получавших инъекции стероидов. Эти осложнения включали атрофию подкожной клетчатки (пять пациентов), септический бурсит (три пациента) и хроническую боль (семь пациентов). (IV уровень доказательности).

- Также рекомендуем "Показания для операции при рассекающем остеохондрите локтевого сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.8.2022