Показания для операции при рассекающем остеохондрите локтевого сустава
а) Показания:
- Рассекающий остеохондрит (РОХ) — это приобретенное поражение субхондральной кости, при котором происходит ее резорбция, фрагментация и склерозирование
- РОХ обычно поражает головчатое возвышение, хотя также могут поражаться блок, локтевой отросток и головка лучевой кости. Наблюдается тенденция к поражению доминантного локтевого сустава у подростков, занимающихся метательными видами спорта и гимнастикой. Очень часто заболевание встречается у бейсболистов мужского пола. Оно может наблюдаться от раннего подросткового возраста до второго десятилетия жизни
- Неэффективное консервативное лечение РОХ с сохранением симптомов
- Признаки нестабильного остеохондрального фрагмента или свободного внутрисуставного тела
- Механические симптомы в виде блокирования сустава, щелчков и препятствий движениям
- Перелом суставного хряща
- Прогрессирующая контрактура сустава или фиксированная контрактура сустава, сопровождающаяся болевым синдромом
Ошибки при выборе показаний:
• Иногда заболевание путают с болезнью Паннера, представляющей собой некроз ядра оссификации головчатого возвышения
• Болезнь Паннера встречается в более молодой возрастной группе, обычно у детей 6-10 лет без какой-либо травмы в анамнезе
• Лечение болезни Паннера состоит в исключении интенсивной физической активности. Обычно это самоограничивающееся состояние, не имеющее отдаленных последствий
Спорные вопросы:
• Противопоказания к хирургическому лечению включают тяжелые сопутствующие заболевания и активную инфекцию
• У пациентов с отрытыми зонами роста на ранних стадиях заболевания консервативное лечение может быть эффективно
Варианты лечения:
- Стабильные поражения с интактным суставным хрящом лучше всего лечить консервативно:
• Использование шарнирного брейса позволяет устранить нагрузку на плечелучевой сустав
• Модификация физической активности с отказом от интенсивных нагрузок в течение 3-6 недель с последующим постепенным возвращением к ним в течение 3-6 месяцев
• Повторная МРТ для оценки динамики поражения
- Нестабильный или смещенный фрагмент и наличие свободного внутрисуставного тела требует хирургического лечения — открытого или артроскопического:
• Варианты такого лечения могут быть разными: удаление свободных тел, абразивная хондропластика, микрофрактуринг, фиксация и пластика. Выбор метода определяется размерами поражения, состоянием подлежащей субхондральной кости и наличием стабильного хрящевого покрытия
• Нестабильные фрагменты, если размеры их превышают 50% площади суставной поверхности, могут быть фиксированы безголовчатыми винтами, биоабсорбируемыми пинами и костными пробками
• При более крупных очагах или при неэффективности ранее выполненного артроскопического дебридмента с хондропластикой может быть показана остеохондральная трансплантация с использованием алло- или аутоматериала
• Возможна трансплантация аутологичных или фетальных хондроцитов, однако свидетельств об отдаленной эффективности этих методик на сегодняшний день нет
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Боль и ограничение движений в локтевом суставе в течение нескольких недель, усиливающиеся при физической активности, возможны указания в анамнезе на предшествующие этим симптомам интенсивные физические нагрузки. Пациенты нередко жалуются на боль в наружном отделе локтевого сустава, ограничение разгибания и механические симптомы в виде щелчков, препятствий движению или блокирования
- В полости сустава может наблюдаться небольшое количество выпота
- При обследовании выявляется болезненность непосредственно над головчатым возвышением. Осматривайте локтевой сустав в положении сгибания 20-90°, чтобы разблокировать ямку локтевого отростка. Чаще всего встречается ограничение объема движений и потеря терминального разгибания. Боль может усиливаться или появляться при пассивной пронации/супинации предплечья с одновременной вальгусной нагрузкой. Также нередко можно отметить хруст
- Обследуйте локтевой сустав на предмет нестабильности или недостаточности медиальной коллатеральной связки
- Сравните объем движений и несущий угол с противоположной конечностью
- Парестезии и ночная боль при этом состоянии встречаются редко
Рисунок 1
1. Стандартная рентгенография:
- Назначается рентгенография в передне-задней, боковой и плечелучевой (передне-задняя проекция при сгибании 45°) проекциях
- Сравнительная рентгенография противоположной конечности позволит выявить минимальные изменения
- На ранних стадиях заболевания изменений на рентгенограммах может не быть
- Локальная зона просветления в субхондральной кости локализуется в переднедистальной части головчатого возвышения. Этот участок окружен полоской субхондрального склероза и позднее ограничивается характерной полулунной зоной разрежения, называемой симптомом полумесяца (рис. 1)
- Часто в полости сустава можно увидеть свободные тела
- Более старые очаги могут ограничиваться хорошо выраженной зоной склероза
- Может наблюдаться изменение формы и увеличение размеров головки лучевой кости
2. Болезнь Паннера:
- Расширение щели, фрагментация и уменьшение размеров головчатого возвышения. Последнее выглядит фрагментированным, неравномерно оссифицированным, имеет фестончатую границу с просветлениями
3. Магнитно-резонансная томография:
- Предпочтительный метод диагностики РОХ, отличающийся высокой чувствительностью и специфичностью
- Ранние изменения в виде отека костного мозга нередко становятся видны на МРТ до того, как появятся видимые изменения на рентгенограммах. Поздние изменения включают коллапс субхондральной кости, уплощение головчатого возвышения, его фрагментацию с возможным образованием свободных внутрисуставных тел. При нестабильных поражениях на Т2-взвешенных изображениях будет видна полоска жидкости под отслоенным участком хряща
4. Компьютерная томография:
- Помогает оценить костную анатомию локтевого сустава и информативна для локализации свободных внутрисуставных тел
- Необходимо исследование с тонкими срезами (1-3 мм)
Рисунок 2
5. Артроскопия:
- Артроскопия локтевого сустава обеспечивает непосредственную визуализацию поражения при РОХ, а также позволяет осмотреть головку лучевой кости и все остальные участки суставной поверхности. Также этот метод позволяет оценить стабильность фрагмента (рис. 2) и выполнить необходимые лечебные манипуляции
в) Хирургическая анатомия:
- При формировании переднемедиального и проксимального переднемедиального портов в зону риска попадают локтевой, срединный и медиальный кожный нерв предплечья (МКНП). Повреждение локтевого нерва можно предотвратить за счет размещения медиального порта кпереди от медиальной межмышечной перегородки
- Латеральный кожный нерв предплечья (ЛКНП), задний кожный нерв предплечья, задний межкостный нерв (ЗМН) и лучевой нерв попадают в зону риска при формировании переднелатерального и проксимального переднелатерального портов
- Лучевой нерв, срединный нерв и плечевая артерия находятся в зоне риска при работе в переднем отделе локтевого сустава, особенно при артроскопическом релизе передней капсулы
- Латеральная локтевая коллатеральная связка (ЛЛКС), являющаяся частью латерального коллатерального связочного комплекса, начинается от нижней части наружного надмыщелка плеча и прикрепляется к проксимальной части локтевой кости в области гребня супинатора. Эта связка находится в зоне риска при открытых вмешательствах на локтевом суставе с использованием наружных доступов
