а) Положение пациента:
- Операция выполняется в положении пациента на спине с валиком под тазобедренным суставом на стороне операции для придания стопе нейтрального положения
б) Порты и доступы:
- Можно использовать тыльный или подошвенный доступ
- Тыльный доступ предпочтителен поскольку он заживает быстрей, характеризуется менее выраженной болью при нагрузке и позволяет избежать риска формирования болезненного послеоперационного рубца на подошвенной поверхности. Доступ выполняется над поперечной плюсневой связкой в соответствующем межплюсневом промежутке
Спорные моменты:
- Ряд авторов предлагают выполнять только релиз поперечной плюсневой связки, однако результаты такого лечения не прогнозируемы
- Введение алкоголя также характеризуется непрогнозируемыми результатами и может приводить к повреждению соседних мягкотканных образований
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
в) Техника операции:
1 этап:
- Для лучшей визуализации используется турникет
- В нужном межплюсневом промежутке выполняется разрез кожи 3 см (рис. 3)
- Тыльные вены коагулируются для профилактики кровотечения
- Жировая клетчатка тупо мобилизуется вместе с тыльными пальцевыми нервами] и обнажаются дистальная часть невромы и поперечная плюсневая связка
- Между головками/шейками соседних плюсневых костей устанавливается расширитель
- Поперечная связка рассекается продольно и смежные плюсневые кости разводятся расширителем в стороны (рис. 4)
- Давление на мягкие ткани со стороны подошвенной поверхности позволяет вывести неврому в рану между головками щюсневых костей (рис. 5)
- Нерв захватывается пинцетом, а ассистент продолжает давить на мягкие ткани со стороны подошвы, чтоб сместить нерв к тылу
- Дистально нерв отсекается на уровне обеих пальцевых ветвей
- Нерв натягивается и мобилизуется проксимально, насколько это позволяет рана, чтобы культя нерва располагалась выше головок плюсневых костей (рис. 6)
- Нерв отсекается проксимально и удаляется вместе с невромой
- Выполняется ревизия межплюсневого промежутка (рис. 7)
Рисунок 8
2 этап:
- Турникет распускается и выполняется гемостаз
- Капсулы соседних плюснефаланговых суставов прошиваются рассасывающимся шовным материалом
- Ассистент аккуратно сдавливает стопу, чтобы сблизить головки плюсневых костей, и швы связываются. Это позволяет «восстановить» поперечную плюсневую связку и избавиться от мертвого пространства в межплюсневом промежутке
- Подкожные ткани и кожа ушиваются так, как предпочитает оперирующий хирург. На рис. 8 показан окончательный вид операционной раны, ушитой узловыми швами
