МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Доступ и техника артроскопии коленного сустава

Стандартные порты:

1. Формируются стандартные антеромедиальный и антеролатеральный артроскопические порты (рис. 5, А)

2. Антеролатеральный порт (смотровой порт):
• Антеролатеральный порт формируется в области латерального мягкого пятна примерно в 10 мм ниже нижнего полюса надколенника и сразу снаружи от сухожилия надколенника

3. Антеромедиальный порт (рабочий порт):
• Используется для введения артроскопического щупа или рабочего инструмента и формируется в области медиального мягкого пятна примерно на 10 мм выше медиальной суставной щели и в 5-10 мм кнутри от внутреннего края сухожилия надколенника
• Идеальную траекторию и расположение этого порта предварительно оценивают с помощью спинальной иглы 18G (рис. 5, Б и В)

4. Нюансы формирования стандартных портов:
• При формировании портов необходимо учитывать высоту стояния надколенника (например, patella alta)
• Инфильтрация тканей раствором местного анестетика с эпинефрином позволит уменьшить кровоточивость в области портов и улучшит визуализацию полости сустава
• При формировании портов во избежание ятрогенных повреждений внутрисуставных структур следует направлять инструментарий в область межмыщелковой вырезки
• При формировании переднего нижнемедиального порта для оптимального его расположения вначале можно воспользоваться спинальной иглой 18G

5. Ошибки при формировании стандартных портов:
• Следует избегать формирования портов в непосредственной близости друг от друга или на одной и той же высоте, так как это может помешать работе инструментами, вводимыми через порты
• При слишком низком формировании порта или использовании с этой целью острого инструмента возможно повреждение переднего рога мениска
• При формировании заднемедиального порта с помощью острого инструментария возможно повреждение подкожных вены или нерва
• Сразу позади сухожилия двуглавой мышцы бедра располагается общий малоберцовый нерв

Доступ и техника артроскопии коленного сустава
РИСУНОК 5. (А) Стандартные и добавочные артроскопические порты; (Б) Использование антеролатерального порта для определения с помощью спинальной иглы оптимального положения антеромедиального порта; (В) Точка и оптимальная траектория введения иглы.

6. Инструментарий:
• Спинальная игла 18G
• Скальпель №11 для кожных разрезов
• Прямой гемостатический зажим
• Стержень Wissinger или мягкотканные диляторы
• Резьбовая артроскопическая канюля диаметром 5-7 мм
• Заднелатеральный порт (рис. 6)
• Риск повреждения общего малоберцового нерва при неправильном формировании порта
• Пальпация костных ориентиров в положении конечности «цифра 4»
• Сначала необходимо локализовать порт с помощью спинальной иглы, он должен располагаться кзади от ЛКС, но кпереди от сухожилия двуглавой мышцы
• Порт может использоваться для удаления свободных внутрисуставных тел, шва заднего рога/корня наружного мениска

Доступ и техника артроскопии коленного сустава
РИСУНОК 6. Добавочный заднемедиальный артроскопический порт.

Дополнительные порты:

1. Верхнемедиальный и верхнелатеральный порты (для оттока жидкости из полости сустава):
• Порты формируются в положении полного разгибания коленного сустава на 2-3 поперечных пальца выше соответствующих границ верхнего полюса надколенника ниже уровня сухожилия четырехглавой мышцы и под углом 30° к вертикальной линии, соответствующей середине наднадколенникового заворота
• Чаще всего эти порты используются для отведения жидкости из полости коленного сустава и улучшения тем самым артроскопической визуализации, однако также их можно использовать для оценки трекинга надколенника, вмешательств на надколеннико-бедренном суставе или для удаления свободных внутрисуставных тел

2. Заднемедиальный порт (рис. 6, А):
• Артроскоп направляется через межмыщелковую вырезку под заднюю крестообразную связку (ЗКС) в задний отдел коленного сустава, срез артроскопа направлен медиально
• Порт формируется на три поперечных пальца выше заднемедиальной суставной щели и один поперечный палец кзади от точки прикрепления МКС. Для его локализации используется спинальная игла 18G.
• По игле рассекается кожа, глубже лежащие ткани вплоть до капсулы сустава тупо разводятся зажимом, стержнем Wissinger и/или мягкотканными диляторами.
• Этот порт используется для визуализации задних отделов коленного сустава или удаления свободных внутрисуставных тел, а также для шва заднего рога или корня внутреннего мениска.

3. Нюансы формирования дополнительных портов:
• Окончательный план операции может быть определен только после обследования в условиях анестезии

Техника артроскопии коленного сустава

1 этап: обследование в условиях анестезии:

а) На этом этапе выполняется повторное физикальное исследование коленного сустава в условиях расслабления мышц или активного сопротивления пациента:
• Объем пассивных движений в суставе, трекинг и стабильность надколенника, состоятельность крестообразных (тест Лахмана, передний и задний выдвижной ящик, тест pivot shift) и коллатеральных связок (варус/вальгус стресс, циферблатный тест, тест Slocum) — все эти исследования в условиях релаксации и седации пациента отличаются более высокой информативностью
• Аналогичные тесты для сравнения можно выполнить на здоровой конечности

б) Нюансы первого этапа:
• Чаще всего используется артроскоп с 30° оптикой, однако для осмотра заднемедиального и заднелатерального отдела сустава с использованием модифицированной методики Gillquist (через межмыщелковую вырезку) оптимальней может быть использование 70° артроскопа
• Обследование в условиях анестезии позволяет обнаружить не выявленные ранее патологические изменения коленного сустава, что в свою очередь может повлиять на план оперативного лечения

в) Инструментарий/импланты:
• Тупоконечный троакар
• 30° артроскоп
• Артроскопичеокий щуп
• Артроскопичеокий шейвер
• Артроскопичеокий граспер
• Артроскопические выкусыватели
• Канюли для отвода жидкости (опционально)

2 этап: верхний заворот:

а) В положении сгибания коленного сустава 70-90° через антеролатеральный порт в области межмыщелковой вырезки вводится шахта артроскопа с тупоконечным обтуратором, после чего коленный сустав разгибается, и шахта перемещается в верхний заворот (рис. 7). Троакар меняется на 30° артроскоп, коленный сустав удерживается в положении полного разгибания

б) Верхний заворот полностью осматривается сверху вниз и от внутренних отделов к наружным:
• В верхнем завороте могут обнаруживаться такие изменения, как синовит, складки синовиальной оболочки, свободные суставные тела, депозиты кристаллов и сращения синовиальной оболочки

в) Нюансы 2 этапа:
• Модифицированная классификация повреждений суставного хряща Outer-bridge/lnsall
• I — размягчение, отек или неровность поверхности хряща
• II — неполнослойное (<50%) расслое-ние/трещина или дефект диаметром <1,5 см
• III — разволокнение или полнослойная отслойка, дефект хряща диаметром >1,5 см
• IV — хондральные дефекты с обнажением субхондральной кости
• Классификационная система Международного Общества Восстановления Хряща (International Cartilage Repair Society)
• 0 — норма
• 1 — практически норма с поверхностным расслоением или расщелинами в хряще
• 2 — неполнослойные повреждения, захватывающие не более 50% толщины хряща
• 3 — тяжелые изменения с дефектами глубиной более 50% толщины хряща (A), достигающие кальцифицированного слоя (Б), субхондральной кости (B) или массивная отслойка хряща (Г)
• 4 — тяжелые изменения, сопровождающиеся поражением в т. ч. субхондральной кости

Доступ и техника артроскопии коленного сустава
РИСУНОК 7. Осмотр верхнего заворота (А) и верхней части медиального канала (В) коленного сустава.
Доступ и техника артроскопии коленного сустава
РИСУНОК 8. Осмотр надколеннико-бедренного сустава включает оценку состояния его латеральной (А), медиальной (Б) фасеток и центрального гребешка; (В) «горизонт» между надколенником и блоком мыщелка бедра; (Г) верхнемедиальный отдел надколеннико-бедренного сочленения.

г) Ошибки 2 этапа:
• Во избежание ятрогенного повреждения суставного хряща артроскоп следует вводить осторожно

3 этап: надколеннико-бедренный сустав:

а) Артроскоп перемещается ниже и ротируется срезом вверх для осмотра суставной поверхности надколенника, состоящей из медиальной и латеральной фасеток, разделенных центральным гребешком:
• Осмотр надколеннико-бедренного сустава на предмет хондральных повреждений, оценка трекинга и медиального/латерального скольжения надколенника осуществляется из антеролатерального порта (рис. 8 A-В), в идеале — без турникета и при минимальном наполнении полости сустава жидкостью
• Как вариант, оценить трекинг надколенника можно из верхненаружного порта с помощью 70° артроскопа (рис. 8, Г).

б) Ротация артроскопа и аккуратное сгибание коленного сустава позволяет осмотреть хрящевую поверхности межмыщелковой борозды

в) Внимательно осмотрите область прикрепления к надколеннику медиальной и латеральной капсулы сустава на предмет наличия патологических синовиальных сладок или нестабильной дольки надколенника (например, при patella bipartita)

4 этап: латеральный канал:

а) В положении полного разгибания артроскоп перемещается из верхнего заворота вдоль латеральной части блока мыщелка бедра в латеральный канал

б) Здесь артроскоп несколько выводится на себя и направляется дистально, обеспечивая визуализацию латеральной складки капсулы сустава, периферической области наружного мениска, сухожилия подколенной мышцы и края наружного мыщелка бедра

в) Массирование или надавливание в этот момент на задние отделы коленного сустава позволит освободить находящиеся там свободные суставные тела, привести к опорожнению кисты мениска, расположенной между мениском и сухожилием подколенной мышцы, в латеральный канал коленного сустава

Доступ и техника артроскопии коленного сустава
РИСУНОК 9. Осмотр (А) сухожилия подколенной мышцы и прикрепления мениска к капсуле сустава в латеральном канале, (Б) прикрепления мениска к капсуле, края внутреннего мыщелка бедра и заднемедиального угла в медиальном канале коленного сустава.

5 этап: медиальный канал:

а) Артроскоп перемещается из верхнего заворота вдоль медиального края блока мыщелка бедра и ротируется для осмотра медиального канала коленного сустава (рис. 9):
• Медиальный канал осматривается на предмет свободных суставных тел, синовита или патологической медиопателлярной складки, при этом одновременно массируют заднемедиальный отдел коленного сустава и подколенную ямку

б) Затем перед сгибанием коленного сустава для осмотра его внутреннего отдела артроскоп перемещается ниже и кпереди от внутреннего мыщелка бедра

в) Нюансы 5 этапа:
• Во избежание повреждения суставной поверхности при перемещении артроскопа над верхнелатеральной частью блока мыщелка бедра погрузите артроскоп глубже в верхний заворот и приподнимите его над канюлей

Доступ и техника артроскопии коленного сустава
РИСУНОК 10. (А) Чрескожный релиз медиальной коллатеральной связки с использованием техники «pie-crusting», дающий возможность полноценно осмотреть медиальный отдел коленного сустава (Б).

6 этап: медиальный отдел:

а) Медиальный отдел коленного сустава раскрывается за счет вальгус-стресса и наружной ротации голени:
• При слишком тесном медиальном отделе можно выполнить этапный релиз МКС с помощью спинальной иглы, который выполняется на уровне медиальной суставной щели или проксимального прикрепления связки к мыщелку бедра и позволяет добиться увеличение объема рабочего пространства в медиальном отделе сустава (техника «pie-crusting» [корочка пирога]) (рис. 10, А)

б) Целиком осматривается внутренний мениск: передний рог, тело, задний рог и точки прикрепления его корней (рис. 10, Б):
• С помощью артроскопического щупа пальпируется верхняя и нижняя поверхность мениска
• При разрывах мениска необходимо определить локализацию, размеры, характер и стабильность разрыва

в) Оцениваются суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей:
• Пальпация суставных поверхностей артроскопическим щупом позволяет обнаружить размягчение суставного хряща, его отслойку или коллапс субхондральной кости

г) Нюансы 6 этапа:
• Медиальная синовиальная складка соединяет верхний заворот коленного сустава с жировым телом, расположенным под надколенником
• Медиальная синовиальная складка встречается у 40% людей, однако лишь у некоторых из них она становится источником жалоб, тогда можно говорить о патологической синовиальной складке
• Патологические синовиальные складки могут быть источником соответствующих хондральных изменений внутреннего мыщелка бедра

Доступ и техника артроскопии коленного сустава
РИСУНОК 11. Визуализация и пальпация передней и задней крестообразных связок в области межмыщелковой вырезки.

7 этап: межмыщелковая вырезка:

а) Артроскоп и щуп перемещаются из медиального отдела сустава в межмыщелковую вырезку:
• Для лучшей визуализации этой области допускается резекция небольшого участка жирового тела или слизистой связки, однако во избежание кровотечения, ограничения визуализации и формирования послеоперационных сращений прибегать к этому по возможности не следует

б) Выполняется ревизия и пальпация следующих расположенных в межмыщелковой вырезке образований (рис. 11)
• Слизистая связка
• Переднемедиальный и заднелатеральный пучки передней крестообразной связки (ПКС)
• ЗКС
• Медиальный и латеральный бугорки межмыщелкового возвышения
• Межменисковая связка

в) Заднемедиальный отдел:
• Модифицированная техника Gillquist: шахта артроскопа с тупоконечным обтуратором вводится через антеролатеральный порт и в положении легкого валь-гуса под небольшим давлением проводится в несколько дистальном направлении вдоль медиальной стенки межмыщелковой вырезки и под ЗКС. После чего обтуратор меняется на 30°, или лучше 70°, артроскоп и осматривается задний отдел коленного сустава
• Заднемедиальный отдел коленного сустава осматривается на предмет повреждения ЗКС, свободных суставных тел, повреждения корня внутреннего мениска и т. н. «рамповых повреждений», т. е. разрывов в области прикрепления заднемедиальной части мениска к капсуле сустава (рис. 12), которые часто сопровождаются повреждениями ПКС
• При необходимости вмешательств в этой области в случаях синовита, повреждений ЗКС или при крупных внутрисуставных телах возможно использование дополнительного заднемедиального порта

г) Заднелатеральный отдел:
• Для осмотра этого отдела коленного сустава также можно использовать 70° артроскоп, который проводится через антеролатеральный порт под ПКС вдоль наружной стенки межмыщелковой вырезки:
Заднелатеральный отдел коленного сустава осматривается на предмет свободных суставных тел, синовита, разрывов корня наружного мениска, повреждений в области прикрепления мениска к капсуле сустава и разрывов подколенно-менисковой связки, которые нередко бывает сложно увидеть и которые могут сопровождать хондральные повреждения заднего отдела наружного мыщелка бедра

д) Нюансы 7 этапа:
• Перед формированием антеромедиального порта, особенно при необходимости вмешательств по поводу повреждений ПКС или мениска, его положение и траекторию можно оценить с помощью спинальной иглы 18G
• Износ суставного хряща в медиальном отделе коленного сустава раньше всего наступает в области заднего отдела мыщелка бедра, визуализация которого обеспечивается при глубоком сгибании и вальгусном отклонении голени
• Для осмотра заднемедиального или заднелатерального отделов коленного сустава с использованием модифицированной техники Gillquist лучше всего использовать 70° артроскоп
• При избыточной подвижности заднего рога наружного мениска внимательно осмотрите заднелатеральный отдел коленного сустава на предмет возможного разрыва подколенно-менисковой связки и хондральных повреждений наружного мыщелка бедра

е) Ошибки 7 этапа:
• Приложение усилий при введении артроскопа в медиальный отдел коленного сустава может вызвать повреждение суставного хряща
• При использовании техники Gillquist необходимо стараться не повредить заднемедиальную капсулу сустава, в противном случае возможна экстравазация жидкости из полости сустава и существует риск повреждения сосудисто-нервного пучка

Доступ и техника артроскопии коленного сустава
РИСУНОК 12. Визуализация заднемедиального отдела коленного сустава со стороны межмыщелковой вырезки.
Доступ и техника артроскопии коленного сустава
РИСУНОК 13. (А) Артроскопическая картина наружного отдела коленного сустава в положении конечности «цифра 4» (Б) и положительный симптом «сквозного проезда» в наружный отдел коленного сустава (В), свидетельствующий о несостоятельности задненаружного угла, которая в данном случаев сочетается с хондральным дефектом наружного мыщелка бедра.

8 этап: латеральный отдел:

а) Для визуализации наружного отдела коленного сустава конечности придается положение «цифра 4» либо, если голень свешена за край операционного стола, к ней прикладывается варусная нагрузка (рис. 13, А):
• С тем чтобы оптимизировать визуализацию наружного отдела коленного сустава, дополнительно можно надавить на внутреннюю часть дистального конца бедра или изменить степень сгибания коленного сустава

б) Артроскоп и артроскопический щуп перемещаются из межмыщелковой вырезки в наружный отдел коленного сустава, при этом необходимо следить, чтобы в процессе изменения положения коленного сустава не допустить повреждения инструментом суставного хряща

в) Пропальпируйте целиком наружный мениск, начиная от его заднего корня и заканчивая точкой прикрепления переднего рога (рис. 13, Б):
• Необходимо осмотреть и пропальпировать верхнюю и нижнюю поверхность наружного мениска на предмет разрывов, паракапсулярных повреждений, а также дискоидного варианта строения наружного мениска

г) При недостаточности ЛКС/задненаружного угла при ограниченной варусной нагрузке наблюдается избыточное раскрытие наружного отдела коленного сустава и становится видна щель между сухожилием подколенной мышцы и наружным мениском—артроскопический признак «сквозного проезда». Этот признак может подтвердить находки, обнаруженные в ходе обследования в условиях анестезии

д) Осмотрите суставные поверхности бедра и большеберцовой кости на предмет хондральных повреждений, оцените характер изменений центральной нагружаемой зоны мыщелков в положении сгибания коленного сустава:
• При небольшом сгибании коленного сустава в области наружного мыщелка бедра можно увидеть область депрессии суставной поверхности, которая носит название терминальной борозды. При повреждении ПКС и гиперэкстензионных травмах коленного сустава эта депрессия может быть усилена.

- Также рекомендуем "Послеоперационный уход после артроскопии коленного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.