2. Антеролатеральный порт (смотровой порт):
• Антеролатеральный порт формируется в области латерального мягкого пятна примерно в 10 мм ниже нижнего полюса надколенника и сразу снаружи от сухожилия надколенника
3. Антеромедиальный порт (рабочий порт):
• Используется для введения артроскопического щупа или рабочего инструмента и формируется в области медиального мягкого пятна примерно на 10 мм выше медиальной суставной щели и в 5-10 мм кнутри от внутреннего края сухожилия надколенника
• Идеальную траекторию и расположение этого порта предварительно оценивают с помощью спинальной иглы 18G (рис. 5, Б и В)
4. Нюансы формирования стандартных портов:
• При формировании портов необходимо учитывать высоту стояния надколенника (например, patella alta)
• Инфильтрация тканей раствором местного анестетика с эпинефрином позволит уменьшить кровоточивость в области портов и улучшит визуализацию полости сустава
• При формировании портов во избежание ятрогенных повреждений внутрисуставных структур следует направлять инструментарий в область межмыщелковой вырезки
• При формировании переднего нижнемедиального порта для оптимального его расположения вначале можно воспользоваться спинальной иглой 18G
5. Ошибки при формировании стандартных портов:
• Следует избегать формирования портов в непосредственной близости друг от друга или на одной и той же высоте, так как это может помешать работе инструментами, вводимыми через порты
• При слишком низком формировании порта или использовании с этой целью острого инструмента возможно повреждение переднего рога мениска
• При формировании заднемедиального порта с помощью острого инструментария возможно повреждение подкожных вены или нерва
• Сразу позади сухожилия двуглавой мышцы бедра располагается общий малоберцовый нерв
РИСУНОК 5. (А) Стандартные и добавочные артроскопические порты; (Б) Использование антеролатерального порта для определения с помощью спинальной иглы оптимального положения антеромедиального порта; (В) Точка и оптимальная траектория введения иглы.
6. Инструментарий:
• Спинальная игла 18G
• Скальпель №11 для кожных разрезов
• Прямой гемостатический зажим
• Стержень Wissinger или мягкотканные диляторы
• Резьбовая артроскопическая канюля диаметром 5-7 мм
• Заднелатеральный порт (рис. 6)
• Риск повреждения общего малоберцового нерва при неправильном формировании порта
• Пальпация костных ориентиров в положении конечности «цифра 4»
• Сначала необходимо локализовать порт с помощью спинальной иглы, он должен располагаться кзади от ЛКС, но кпереди от сухожилия двуглавой мышцы
• Порт может использоваться для удаления свободных внутрисуставных тел, шва заднего рога/корня наружного мениска
1. Верхнемедиальный и верхнелатеральный порты (для оттока жидкости из полости сустава):
• Порты формируются в положении полного разгибания коленного сустава на 2-3 поперечных пальца выше соответствующих границ верхнего полюса надколенника ниже уровня сухожилия четырехглавой мышцы и под углом 30° к вертикальной линии, соответствующей середине наднадколенникового заворота
• Чаще всего эти порты используются для отведения жидкости из полости коленного сустава и улучшения тем самым артроскопической визуализации, однако также их можно использовать для оценки трекинга надколенника, вмешательств на надколеннико-бедренном суставе или для удаления свободных внутрисуставных тел
2. Заднемедиальный порт (рис. 6, А):
• Артроскоп направляется через межмыщелковую вырезку под заднюю крестообразную связку (ЗКС) в задний отдел коленного сустава, срез артроскопа направлен медиально
• Порт формируется на три поперечных пальца выше заднемедиальной суставной щели и один поперечный палец кзади от точки прикрепления МКС. Для его локализации используется спинальная игла 18G.
• По игле рассекается кожа, глубже лежащие ткани вплоть до капсулы сустава тупо разводятся зажимом, стержнем Wissinger и/или мягкотканными диляторами.
• Этот порт используется для визуализации задних отделов коленного сустава или удаления свободных внутрисуставных тел, а также для шва заднего рога или корня внутреннего мениска.
3. Нюансы формирования дополнительных портов:
• Окончательный план операции может быть определен только после обследования в условиях анестезии
Техника артроскопии коленного сустава
1 этап: обследование в условиях анестезии:
а) На этом этапе выполняется повторное физикальное исследование коленного сустава в условиях расслабления мышц или активного сопротивления пациента:
• Объем пассивных движений в суставе, трекинг и стабильность надколенника, состоятельность крестообразных (тест Лахмана, передний и задний выдвижной ящик, тест pivot shift) и коллатеральных связок (варус/вальгус стресс, циферблатный тест, тест Slocum) — все эти исследования в условиях релаксации и седации пациента отличаются более высокой информативностью
• Аналогичные тесты для сравнения можно выполнить на здоровой конечности
б) Нюансы первого этапа:
• Чаще всего используется артроскоп с 30° оптикой, однако для осмотра заднемедиального и заднелатерального отдела сустава с использованием модифицированной методики Gillquist (через межмыщелковую вырезку) оптимальней может быть использование 70° артроскопа
• Обследование в условиях анестезии позволяет обнаружить не выявленные ранее патологические изменения коленного сустава, что в свою очередь может повлиять на план оперативного лечения
а) В положении сгибания коленного сустава 70-90° через антеролатеральный порт в области межмыщелковой вырезки вводится шахта артроскопа с тупоконечным обтуратором, после чего коленный сустав разгибается, и шахта перемещается в верхний заворот (рис. 7). Троакар меняется на 30° артроскоп, коленный сустав удерживается в положении полного разгибания
б) Верхний заворот полностью осматривается сверху вниз и от внутренних отделов к наружным:
• В верхнем завороте могут обнаруживаться такие изменения, как синовит, складки синовиальной оболочки, свободные суставные тела, депозиты кристаллов и сращения синовиальной оболочки
в) Нюансы 2 этапа:
• Модифицированная классификация повреждений суставного хряща Outer-bridge/lnsall
• I — размягчение, отек или неровность поверхности хряща
• II — неполнослойное (<50%) расслое-ние/трещина или дефект диаметром <1,5 см
• III — разволокнение или полнослойная отслойка, дефект хряща диаметром >1,5 см
• IV — хондральные дефекты с обнажением субхондральной кости
• Классификационная система Международного Общества Восстановления Хряща (International Cartilage Repair Society)
• 0 — норма
• 1 — практически норма с поверхностным расслоением или расщелинами в хряще
• 2 — неполнослойные повреждения, захватывающие не более 50% толщины хряща
• 3 — тяжелые изменения с дефектами глубиной более 50% толщины хряща (A), достигающие кальцифицированного слоя (Б), субхондральной кости (B) или массивная отслойка хряща (Г)
• 4 — тяжелые изменения, сопровождающиеся поражением в т. ч. субхондральной кости
РИСУНОК 7. Осмотр верхнего заворота (А) и верхней части медиального канала (В) коленного сустава.
РИСУНОК 8. Осмотр надколеннико-бедренного сустава включает оценку состояния его латеральной (А), медиальной (Б) фасеток и центрального гребешка; (В) «горизонт» между надколенником и блоком мыщелка бедра; (Г) верхнемедиальный отдел надколеннико-бедренного сочленения.
г) Ошибки 2 этапа:
• Во избежание ятрогенного повреждения суставного хряща артроскоп следует вводить осторожно
3 этап: надколеннико-бедренный сустав:
а) Артроскоп перемещается ниже и ротируется срезом вверх для осмотра суставной поверхности надколенника, состоящей из медиальной и латеральной фасеток, разделенных центральным гребешком:
• Осмотр надколеннико-бедренного сустава на предмет хондральных повреждений, оценка трекинга и медиального/латерального скольжения надколенника осуществляется из антеролатерального порта (рис. 8 A-В), в идеале — без турникета и при минимальном наполнении полости сустава жидкостью
• Как вариант, оценить трекинг надколенника можно из верхненаружного порта с помощью 70° артроскопа (рис. 8, Г).
б) Ротация артроскопа и аккуратное сгибание коленного сустава позволяет осмотреть хрящевую поверхности межмыщелковой борозды
в) Внимательно осмотрите область прикрепления к надколеннику медиальной и латеральной капсулы сустава на предмет наличия патологических синовиальных сладок или нестабильной дольки надколенника (например, при patella bipartita)
4 этап: латеральный канал:
а) В положении полного разгибания артроскоп перемещается из верхнего заворота вдоль латеральной части блока мыщелка бедра в латеральный канал
б) Здесь артроскоп несколько выводится на себя и направляется дистально, обеспечивая визуализацию латеральной складки капсулы сустава, периферической области наружного мениска, сухожилия подколенной мышцы и края наружного мыщелка бедра
в) Массирование или надавливание в этот момент на задние отделы коленного сустава позволит освободить находящиеся там свободные суставные тела, привести к опорожнению кисты мениска, расположенной между мениском и сухожилием подколенной мышцы, в латеральный канал коленного сустава
РИСУНОК 9. Осмотр (А) сухожилия подколенной мышцы и прикрепления мениска к капсуле сустава в латеральном канале, (Б) прикрепления мениска к капсуле, края внутреннего мыщелка бедра и заднемедиального угла в медиальном канале коленного сустава.
5 этап: медиальный канал:
а) Артроскоп перемещается из верхнего заворота вдоль медиального края блока мыщелка бедра и ротируется для осмотра медиального канала коленного сустава (рис. 9):
• Медиальный канал осматривается на предмет свободных суставных тел, синовита или патологической медиопателлярной складки, при этом одновременно массируют заднемедиальный отдел коленного сустава и подколенную ямку
б) Затем перед сгибанием коленного сустава для осмотра его внутреннего отдела артроскоп перемещается ниже и кпереди от внутреннего мыщелка бедра
в) Нюансы 5 этапа:
• Во избежание повреждения суставной поверхности при перемещении артроскопа над верхнелатеральной частью блока мыщелка бедра погрузите артроскоп глубже в верхний заворот и приподнимите его над канюлей
РИСУНОК 10. (А) Чрескожный релиз медиальной коллатеральной связки с использованием техники «pie-crusting», дающий возможность полноценно осмотреть медиальный отдел коленного сустава (Б).
6 этап: медиальный отдел:
а) Медиальный отдел коленного сустава раскрывается за счет вальгус-стресса и наружной ротации голени:
• При слишком тесном медиальном отделе можно выполнить этапный релиз МКС с помощью спинальной иглы, который выполняется на уровне медиальной суставной щели или проксимального прикрепления связки к мыщелку бедра и позволяет добиться увеличение объема рабочего пространства в медиальном отделе сустава (техника «pie-crusting» [корочка пирога]) (рис. 10, А)
б) Целиком осматривается внутренний мениск: передний рог, тело, задний рог и точки прикрепления его корней (рис. 10, Б):
• С помощью артроскопического щупа пальпируется верхняя и нижняя поверхность мениска
• При разрывах мениска необходимо определить локализацию, размеры, характер и стабильность разрыва
в) Оцениваются суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей:
• Пальпация суставных поверхностей артроскопическим щупом позволяет обнаружить размягчение суставного хряща, его отслойку или коллапс субхондральной кости
г) Нюансы 6 этапа:
• Медиальная синовиальная складка соединяет верхний заворот коленного сустава с жировым телом, расположенным под надколенником
• Медиальная синовиальная складка встречается у 40% людей, однако лишь у некоторых из них она становится источником жалоб, тогда можно говорить о патологической синовиальной складке
• Патологические синовиальные складки могут быть источником соответствующих хондральных изменений внутреннего мыщелка бедра
РИСУНОК 11. Визуализация и пальпация передней и задней крестообразных связок в области межмыщелковой вырезки.
7 этап: межмыщелковая вырезка:
а) Артроскоп и щуп перемещаются из медиального отдела сустава в межмыщелковую вырезку:
• Для лучшей визуализации этой области допускается резекция небольшого участка жирового тела или слизистой связки, однако во избежание кровотечения, ограничения визуализации и формирования послеоперационных сращений прибегать к этому по возможности не следует
б) Выполняется ревизия и пальпация следующих расположенных в межмыщелковой вырезке образований (рис. 11)
• Слизистая связка
• Переднемедиальный и заднелатеральный пучки передней крестообразной связки (ПКС)
• ЗКС
• Медиальный и латеральный бугорки межмыщелкового возвышения
• Межменисковая связка
в) Заднемедиальный отдел:
• Модифицированная техника Gillquist: шахта артроскопа с тупоконечным обтуратором вводится через антеролатеральный порт и в положении легкого валь-гуса под небольшим давлением проводится в несколько дистальном направлении вдоль медиальной стенки межмыщелковой вырезки и под ЗКС. После чего обтуратор меняется на 30°, или лучше 70°, артроскоп и осматривается задний отдел коленного сустава
• Заднемедиальный отдел коленного сустава осматривается на предмет повреждения ЗКС, свободных суставных тел, повреждения корня внутреннего мениска и т. н. «рамповых повреждений», т. е. разрывов в области прикрепления заднемедиальной части мениска к капсуле сустава (рис. 12), которые часто сопровождаются повреждениями ПКС
• При необходимости вмешательств в этой области в случаях синовита, повреждений ЗКС или при крупных внутрисуставных телах возможно использование дополнительного заднемедиального порта
г) Заднелатеральный отдел:
• Для осмотра этого отдела коленного сустава также можно использовать 70° артроскоп, который проводится через антеролатеральный порт под ПКС вдоль наружной стенки межмыщелковой вырезки:
Заднелатеральный отдел коленного сустава осматривается на предмет свободных суставных тел, синовита, разрывов корня наружного мениска, повреждений в области прикрепления мениска к капсуле сустава и разрывов подколенно-менисковой связки, которые нередко бывает сложно увидеть и которые могут сопровождать хондральные повреждения заднего отдела наружного мыщелка бедра
д) Нюансы 7 этапа:
• Перед формированием антеромедиального порта, особенно при необходимости вмешательств по поводу повреждений ПКС или мениска, его положение и траекторию можно оценить с помощью спинальной иглы 18G
• Износ суставного хряща в медиальном отделе коленного сустава раньше всего наступает в области заднего отдела мыщелка бедра, визуализация которого обеспечивается при глубоком сгибании и вальгусном отклонении голени
• Для осмотра заднемедиального или заднелатерального отделов коленного сустава с использованием модифицированной техники Gillquist лучше всего использовать 70° артроскоп
• При избыточной подвижности заднего рога наружного мениска внимательно осмотрите заднелатеральный отдел коленного сустава на предмет возможного разрыва подколенно-менисковой связки и хондральных повреждений наружного мыщелка бедра
е) Ошибки 7 этапа:
• Приложение усилий при введении артроскопа в медиальный отдел коленного сустава может вызвать повреждение суставного хряща
• При использовании техники Gillquist необходимо стараться не повредить заднемедиальную капсулу сустава, в противном случае возможна экстравазация жидкости из полости сустава и существует риск повреждения сосудисто-нервного пучка
РИСУНОК 12. Визуализация заднемедиального отдела коленного сустава со стороны межмыщелковой вырезки.
РИСУНОК 13. (А) Артроскопическая картина наружного отдела коленного сустава в положении конечности «цифра 4» (Б) и положительный симптом «сквозного проезда» в наружный отдел коленного сустава (В), свидетельствующий о несостоятельности задненаружного угла, которая в данном случаев сочетается с хондральным дефектом наружного мыщелка бедра.
8 этап: латеральный отдел:
а) Для визуализации наружного отдела коленного сустава конечности придается положение «цифра 4» либо, если голень свешена за край операционного стола, к ней прикладывается варусная нагрузка (рис. 13, А):
• С тем чтобы оптимизировать визуализацию наружного отдела коленного сустава, дополнительно можно надавить на внутреннюю часть дистального конца бедра или изменить степень сгибания коленного сустава
б) Артроскоп и артроскопический щуп перемещаются из межмыщелковой вырезки в наружный отдел коленного сустава, при этом необходимо следить, чтобы в процессе изменения положения коленного сустава не допустить повреждения инструментом суставного хряща
в) Пропальпируйте целиком наружный мениск, начиная от его заднего корня и заканчивая точкой прикрепления переднего рога (рис. 13, Б):
• Необходимо осмотреть и пропальпировать верхнюю и нижнюю поверхность наружного мениска на предмет разрывов, паракапсулярных повреждений, а также дискоидного варианта строения наружного мениска
г) При недостаточности ЛКС/задненаружного угла при ограниченной варусной нагрузке наблюдается избыточное раскрытие наружного отдела коленного сустава и становится видна щель между сухожилием подколенной мышцы и наружным мениском—артроскопический признак «сквозного проезда». Этот признак может подтвердить находки, обнаруженные в ходе обследования в условиях анестезии
д) Осмотрите суставные поверхности бедра и большеберцовой кости на предмет хондральных повреждений, оцените характер изменений центральной нагружаемой зоны мыщелков в положении сгибания коленного сустава:
• При небольшом сгибании коленного сустава в области наружного мыщелка бедра можно увидеть область депрессии суставной поверхности, которая носит название терминальной борозды. При повреждении ПКС и гиперэкстензионных травмах коленного сустава эта депрессия может быть усилена.
