В связи с анатомическими особенностями органов груди, при проникающих ранениях чаще всего (в 70-80%) повреждаются легкие. В патогенезе жизненно важных расстройств при этом на первый план выступает пневмоторакс с выключением большой альвеолярной поверхности из функции внешнего дыхания. Напряженный пневмоторакс приводит к смещению средостения с нарушением кровотока по крупным сосудам груди.
Повреждение легких при колото-резаных ранениях груди чаще всего локализуется в нижних отделах: слева — на переднебоковой поверхности нижней доли (V, реже IV сегменты, а также VII, VIII и IX сегменты), справа — на заднебоковой поверхности средней и нижней долей (VII, VIII, IX сегменты, реже — IV, V и VI сегменты).
Раневой канал в легком при колото-резаных ранениях может быть слепым, сквозным и касательным (тангенциальным).
Слепые ранения в зависимости от глубины делят па поверхностные и глубокие. Критерии такого деления весьма относительные, мы в публикации 2005 года разделили колото-резаные раны легких на поверхностные (глубиной до 5 мм), неглубокие (от 5 до 15 мм) и глубокие (более 15 мм). Однако такое деление было использовано применительно к возможностям торакоскопических вмешательств при ранениях груди, и поэтому носило частный характер.
Более существенным является локализация колото-резаных ран. Расположение их в периферической зоне легкого (независимо от того, являются они слепыми или сквозными) не сопровождается обильным кровотечением или поступлением воздуха в плевральную полость. Ранение поверхностных слоев легочной ткани приводит к умеренному кровотечению, которое быстро останавливается самостоятельно. Раны прикорневой зоны легких, напротив, часто сопровождаются повреждением сосудистой сети легких и бронхиального дерева, что делает их весьма опасными.
Для колото-резаных ран легкого характерным является щелевидная форма с ровными краями и умеренным кровотечением. При глубоком ранении вследствие затрудненного оттока из раневого канала крови в окружности возникает геморрагическое пропитывание. При проникающих огнестрельных ранениях груди ранящий снаряд только в 10 % проходит через плевральные синусы, минуя легкое. В остальных 90% ткань легкого повреждается в той или иной степени.
Огнестрельные раны легкого подразделяют на сквозные, слепые и касательные. Повреждения магистральных сосудов и крупных бронхов, по свидетельству военно-полевых хирургов, происходят при этом не часто. Однако мы полагаем, что раненые с такими повреждениями погибают быстрее, чем оказываются в поле зрения хирургов.
Пористая и эластичная ткань легкого, оказывающая незначительное сопротивление ранящему снаряду, повреждается лишь в непосредственной близости к раневому каналу. Пулевые ранения в паренхиме легкого образуют канал диаметром от 5 до 20 мм, заполненный кровью и детритом. При повреждении ребер в раневом канале часто располагаются их мелкие осколки, а также инфицированные (контаминированные) инородные тела — обрывки одежды, части пыжа (при дробовом ранении), фрагменты оболочек пуль.
В окружности раневого канала через несколько часов выпадает фибрин, который вместе со свертками крови заполняет раневой канал, прекращая просачивание воздуха и кровоточивость. Зона травматического некроза вокруг раневого капала не превышает 2-5 мм, зона молекулярного сотрясения диаметром 2-3 см представлена тромбозом мелких кровеносных сосудов и кровоизлияниями в ткань легкого. Очаговые кровоизлияния, разрывы межальвеолярных перегородок приводят к возникновению ателектазов.
В значительном числе наблюдений при гладком течении кровоизлияние в ткань легкого в течение 7-14 дней рассасывается.
Однако при ранениях высокоскоростными пулями возникают обширные разрывы и размозжение легочной паренхимы. При этом осколки поврежденных ребер, получившие большую кинетическую энергию, наносят дополнительные многочисленные повреждения.
В подавляющем большинстве наблюдений при ранениях легкого сразу появляется гемопневмоторакс, объем гемоторакса зависит от калибра и количества поврежденных кровеносных сосудов, а объем пневмоторакса -от калибра и количества поврежденных воздухоносных путей.
Обширные разрушения паренхимы легкого наблюдаются при осколочных ранениях и минно-взрывной травме. Осколки снарядов и мин образуют раневые каналы неправильной формы с размозжением тканей в зависимости от величины осколка и скорости, с которой он проник в тело.
Иногда целая доля или даже большая часть легкого представляют собой участки разбитой ткани, пропитанной кровью. Такая травматическая геморрагическая инфильтрация при благоприятном течении посттравматического периода с течением времени организуется с исходом в фиброз. Но гораздо чаще процесс протекает с некрозом, инфицированием и образованием абсцессов легкого.
Одна из первых публикаций благополучного исхода при абсцедировапии легочной ткани после огнестрельного ранения принадлежит Н. И. Пирогову. Он приводит случай с маркизом Де Равальи, у которого через 10 лет после огнестрельного ранения легкого с кашлем и гноем вышел пыж из пакли, послуживший причиной образования абсцесса.
Из 1218 пациентов, поступивших в Институт с ранениями легкого, 1064 (87,4%) имели колото-резаные ранения, 154 (12,6%) — огнестрельные. Колото-резаные ранения поверхностных слоев паренхимы имелись у подавляющего большинства раненых — (915 наблюдений, что составило 75,1%). Однако у 303 (24,9%) глубина ран составляла 2 см и более, в том числе у 61 (5%) достигала прикорневой зоны и корня легкого. При анализе этой группы пострадавших выявлено, что превалировали левосторонние ранения (171 пострадавший, что составило 56,4%). Ранения правого легкого отмечены у 116 (38,3%), двусторонние ранения имелись у 16 пострадавших (5,3%). У 103 пациентов этой группы ранения имели огнестрельный характер, причем у 56 (54,4%) они были слепыми, у 47 (45,6%) — сквозными.
Длина раневых каналов у 303 пострадавших представлена в таблице, при этом число ран превышает число наблюдений из-за множественных ранений легкого. Из таблицы видно, что длина раневого канала в наших наблюдениях колебалась от 2 до 18 см, в том числе и при ранениях холодным оружием. Более чем в 50 % наблюдений длина раневого канала составляла 4-8 см.
Из таблицы следует, что у пострадавших с установленным ранением легкого чаще всего одновременно имелись повреждения сосудов грудной стенки, диафрагмы и сердца.
Достаточно часто имелись повреждения ребер, в том числе и при ранениях холодным оружием. Повреждения грудных позвонков и спинного мозга встречались только при огнестрельных ранениях.
Из органов брюшной полости одновременно с ранением легких чаще всего наблюдались ранения печени и желудка. Из сочетанных ранений чаще всего имелись ранения верхних и нижних конечностей.
Ранения легких по шкале OIS распределяются следующим образом (объем гемоторакса здесь не учитывается):
Степень тяжести
Перечень повреждений и их характеристика
I-II
Наличие пневмоторакса
III
Постоянное поступление воздуха из дистальпых бронхов в течение более 72 часов
IV
Массивное поступление воздуха (при повреждении сегментарного или долевого бронха)
Ранение сосудистых ветвей
V
Ранение сосудов корня легкого
VI
Полный перерыв (пересечение) корня легкого
Наличие двусторонних повреждений повышает тяжесть ранения I—II степени еще на одну степень.
