а) Поверхностная анатомия:
• В контексте травм шею разделяют на три анатомические зоны (рис. 1).
— Зона 1: от яремной вырезки грудины до перстневидного хряща.
— Зона 2: от перстневидного хряща до угла нижней челюсти.
— Зона 3: от угла нижней челюсти до основания черепа.
• Знание содержимого каждой зоны важно при прогнозировании возможных повреждений.
— Зона 1: основные сосуды верхнего средостения, верхушки легких, пищевод, трахея, грудной проток и щитовидная железа.
— Зона 2: влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и его содержимое, позвоночные артерии, пищевод, трахея, глотка и возвратный гортанный нерв.
— Зона 3: дистальные отделы сонных и позвоночных артерий, дистальные отделы яремных вен.
• На уровне верхней границы щитовидного хряща общая сонная артерия разделяется на внутреннюю и наружную сонную артерии.
• На уровне угла нижней челюсти внутренняя и наружная сонные артерии поверхностно пересекаются подъязычным нервом и задним брюшком двубрюшной мышцы.
• Внешним ориентиром глоточно-пищеводного и ларинготрахеального соединений служит перстневидный хрящ. При эзофагоскопии он находится в 15 см от верхних резцов.
• Эластический конус находится на расстоянии около четырех пальцев от яремной вырезки грудины.
Рисунок 1. В контексте травм шея разделена на три анатомические зоны: зона 1 — от яремной вырезки грудины до перстневидного хряща; зона 2 — от перстневидного хряща до угла нижней челюсти; зона 3 — от угла нижней челюсти до основания черепа
б) Общие принципы:
• В целом примерно 1/3 всех огнестрельных ранений и 1/5 колотых ранений шеи приводят к серьезным повреждениям жизненно важных структур. Трансцервикальные огнестрельные ранения ассоциированы с самой высокой частотой значительных повреждений.
• Частота повреждений трахеи или пищевода составляет примерно 10% для огнестрельных ранений и 5% для колотых ран.
• Повреждения шейного отдела позвоночника в результате проникающей травмы встречаются крайне редко.
• Пациентов с серьезными признаками повреждения сосудов (пульсирующее кровотечение, крупная или увеличивающаяся гематома, шум или дрожь, шок) или органов пищеварительного тракта (массивное кровохарканье или гематемезис, выход пузырьков воздуха из раны) следует доставить непосредственно в операционную.
• Всем остальным пациентам с легкими признаками повреждения сосудов (небольшая и не увеличивающаяся гематома или незначительное кровотечение) или повреждением пищеварительного тракта (охриплость голоса, незначительное кровохарканье или гематемезис) следует провести КТ-ангиографию. Дальнейшее лечение основывается на результатах КТ и локализации повреждения. При получении неоднозначных результатов КТ для исключения повреждений в некоторых случаях могут потребоваться катетерная ангиография, эндоскопия и бронхоскопия. КТ-ангиография — оптимальный метод скрининговой визуализации. Она позволяет избежать ненужных диагностических хирургических вмешательств на шее и целенаправленно воздействовать на имеющиеся повреждения.
• При отсутствии симптоматики рану можно закрыть и оставить пациента под наблюдением.
• Примерно у 10% пациентов с проникающей травмой шеи нарушена проходимость дыхательных путей из-за прямого повреждения гортани или трахеи или из-за внешнего сдавления крупной гематомой.
• Важный первый шаг — восстановление проходимости дыхательных путей. Это может стать трудной и потенциально опасной процедурой. Волоконно-оптическая интубация может повысить вероятность успеха и снизить вероятность усугубления частичного повреждения. По возможности пациента нужно доставить в операционную для восстановления проходимости дыхательных путей. Необходим набор для крикотиреотомии, и хирург должен быть готов к хирургическому вмешательству на дыхательных путях.
• Кровотечение при глубоком проникающем ранении шеи можно контролировать путем прямого давления пальцем на рану или путем введения катетера Фолея в рану и надувания баллона стерильной водой (рис. 2). При некоторых травмах может потребоваться несколько катетеров Фолея для достижения гемостаза.
• Внутривенные катетеры необходимо устанавливать в руку на противоположной от повреждения стороне, особенно при надключичных повреждениях с подозрением на повреждение подключичного сосуда.
• При подозрении на серьезное повреждение вен основную опасность составляет воздушная эмболия. Чтобы снизить риск этого серьезного осложнения, необходимо поместить пациента в положение Тренделенбурга и закрыть рану.
Рисунок 2. Кровотечение при глубоком проникающем ранении шеи можно остановить, поместив катетер Фолея в рану и затем накачав баллон стерильной водой
в) Придание положения:
• Пациент должен находиться в положении лежа на спине с отведенными руками.
• Если клинических признаков травмы шейного отдела позвоночника нет, под плечи следует положить валик, чтобы достичь разгибания шеи.
• Если планируется разрез вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы, голову поворачивают в противоположную сторону от травмы. Для разреза по типу воротника голову удерживают в срединном положении.
г) Специальные инструменты:
• Должны быть доступны инструменты для вмешательства на сосудах и для стернотомии.
• Необходимо приготовить жесткий или гибкий эндоскоп и бронхоскоп, чтобы можно было исследовать дыхательные пути и верхние отделы пищеварительного тракта.
д) Подготовка кожи:
• Шею пациента широко обрабатывают от уха до уха, от подбородка до живота и до подмышечной впадины с обеих сторон. Это позволит расширить разрез на обе стороны шеи, а также исследовать грудную клетку для исключения проксимальных повреждений.
• С двух сторон готовят паховые области на случай, если потребуется взятие вен.
• Периоперационно следует начать введение антибиотиков.
• В углублениях над плечами нужно положить полотенца.
• От подбородка вверх следует накинуть стерильную хирургическую простыню так, чтобы хирургу были видны и доступны дыхательные пути, а также для облегчения манипуляций анестезиологической бригады с дыхательными путями.
е) Разрезы:
Доступ к шее позволяют получить три основных разреза: передний грудино-ключично-сосцевидный разрез, ключичный и воротниковый разрез. Грудино-ключично-сосцевидный разрез универсален, знаком большинству хирургов и используется чаще всего. Разрез по типу воротника применяют реже, при повреждениях центральных дыхательных путей. Его можно комбинировать с односторонним или двусторонним разрезом грудино-ключично-сосцевидной мышцы, если необходим дополнительный обзор. Ключичный разрез используют для обнажения подключичных сосудов. Для более проксимального обзора к грудино-ключично-сосцевидному или ключичному разрезу может быть добавлена срединная стернотомия.
Рисунок 3. Пациента помещают в положение для грудино-ключично-сосцевидного разреза. Голова немного запрокинута и повернута в сторону от разреза. Затем выполняют разрез от сосцевидного отростка до грудины вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы
1. Передний грудино-ключично-сосцевидный разрез (рис. 3).
— Этот разрез выполняют над передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проходит он от области чуть ниже сосцевидного отростка до грудины.
— Разрез можно продолжить вниз до грудины для доступа к верхней апертуре грудной клетки и до сосцевидного отростка, чтобы обнажить позвоночную артерию и дистальный отдел внутренней сонной артерии.
— Этот разрез наиболее универсален. Он позволяет получить доступ к сонным артериям, яремной вене, позвоночной артерии и структурам дыхательной и пищеварительной системы на шее.
Рисунок 4. Пациента помещают в положение для разреза по типу воротника. Голову слегка запрокидывают для облегчения препарирования тканей. Разрез выполняют на два пальца выше яремной вырезки грудины, доходя до грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ) с двух сторон
2. Разрез по типу воротника (рис. 4).
— Разрез по типу воротника выполняют примерно на два пальца выше грудины, доходя до медиальных границ грудино-ключично-сосцевидных мышц с двух сторон.
— Этот разрез обычно используют для восстановления повреждений центральных дыхательных путей. Он сильно ограничивает обзор пищевода, и его следует избегать, если есть подозрение на повреждение пищевода.
— Если необходима дополнительная визуализация, с одной или с обеих сторон может быть добавлен грудино-ключично-сосцевидный разрез.
Рисунок 5. Ключичный разрез начинается от грудино-ключичного соединения, проходит по медиальной половине ключицы и в средней части ключицы изгибается вниз в дельтовидно-грудную борозду. Его можно комбинировать со срединной стернотомией для улучшения обнажения проксимальной части левой подключичной артерии и сосудов верхнего средостения
3. Ключичный разрез (рис. 5):
— Это стандартный разрез для обнажения подключичных сосудов. Его можно комбинировать со срединной стернотомией для обнажения проксимальных отделов подключичных сосудов или сосудистых структур верхнего средостения.
— Разрез начинают у грудино-ключичного соединения, распространяют на медиальную половину ключицы и в средней части ключицы изгибают вниз в дельтовидно-грудную борозду.
— Ключицу можно отделить от грудины и отвести, чтобы обнажить проксимальный отдел подключичной артерии.
Рисунок 6. Передние грудино-ключично-сосцевидные, ключичные и срединные стернотомические разрезы. Эти разрезы можно комбинировать и расширять для максимального обзора
ж) Возможные проблемы:
• После прямой травмы гортани или трахеи или из-за внешнего сдавления крупной гематомой может возникнуть нарушение проходимости дыхательных путей. Хирург должен быть готов провести хирургическое восстановление проходимости дыхательных путей. Сдавление может усугубиться воротником для фиксации шеи, поэтому его лучше снять.
• Не следует устанавливать внутривенный катетер в руку со стороны повреждения надключичной области, поскольку с этой стороны может быть травмирован и подключичный сосуд.
• У пациента с серьезным повреждением вен есть риск воздушной эмболии. Чтобы предотвратить это смертельное осложнение, пациента следует поместить в положение Тренделенбурга и закрыть рану марлей.
• Нужно всегда обрабатывать грудную клетку при доставлении пациента в операционную. Травмы шеи могут тянуться вплоть до структур средостения, для КП и их устранения при этом потребуется стернотомия.
• Все разрезы доступа можно расширить и объединить. Это увеличит обзор и облегчит исследование и реконструкцию (рис. 6).
• Что касается пищевода и трахеи, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не пропустить повреждение задней стенки, поскольку ее может быть трудно обнаружить с помощью бокового разреза.
• Повреждения зоны 3 могут быть очень труднодоступны для хирургического вмешательства. При таких травмах следует рассмотреть возможность эндоваскулярного вмешательства.
