а) Топографияческая анатомия:
• С правой стороны подключичная артерия берет начало от безымянной (брахиоцефальной) артерии, которая разветвляется на правую подключичную и правую общую сонную артерии, с левой стороны — непосредственно от дуги аорты (рис. 1). У некоторых людей левая подключичная артерия может иметь общее происхождение с левой общей сонной артерией.
• Подключичная артерия проходит в боковом направлении, проходя между передней и средней лестничными мышцами. В этом отличие от подключичной вены, которая расположена поверхностнее по отношению к передней лестничной мышце (рис. 2).
• Подключичная артерия делится на три части в зависимости от ее отношения к передней лестничной мышце (рис. 3).
• Первая часть простирается от начала до медиальной границы передней лестничной мышцы, проходя под грудино-ключично-сосцевидной и подподъязычной мышцами. Она дает начало позвоночной, внутренней грудной артериям и щитошейному стволу (рис. 4). Вторая часть лежит под передней лестничной мышцей и поверхностнее верхнего и среднего стволов плечевого сплетения. Здесь она дает начало реберно-шейной артерии или стволу (слева реберно-шейная артерия отходит от первой части подключичной артерии). Третья часть расположена латеральнее передней лестничной мышцы и проходит над нижним стволом плечевого сплетения, обычно давая начало дорсальной лопаточной артерии, хотя ее ветви непостоянны.
• Пройдя через I ребро, подключичная артерия продолжается как подмышечная артерия. Внешний ориентир этого перехода — нижняя граница середины ключицы. Внешний ориентир для подмышечной артерии — изогнутая линия от середины ключицы до дельтовидно-грудной борозды.
• Подключичная вена служит продолжением подмышечной вены и берет начало на уровне внешней границы I ребра. Она пересекает переднюю лестничную мышцу и на медиальной границе мышцы соединяется с внутренней яремной веной, образуя безымянную (брахиоцефальную) вену. Левый грудной проток впадает в левую подключичную вену в месте ее соединения с левой внутренней яремной веной (рис. 5). Правый грудной проток впадает в место соединения правой подключичной вены и правой внутренней яремной вены.
• Блуждающий нерв находится в непосредственной близости от первой части подключичной артерии и лежит медиальнее внутренней грудной артерии (рис. 6). Справа он проходит перед артерией, после чего от него сразу отходит возвратный гортанный нерв, который создает петлю позади подключичной артерии и поднимается за общей сонной артерией в трахеопищеводной борозде. С левой стороны блуждающий нерв проходит между общей сонной и подключичной артериями и сразу дает начало возвратному гортанному нерву, который огибает дугу аорты и поднимается в трахеопищеводной борозде.

б) Общие принципы:
• Перевязка подключичной артерии сопряжена с высокой частотой потери конечностей, поэтому ее не следует выполнять. У пациентов в критическом состоянии нужно рассмотреть возможность временного шунтирования с отсроченной реконструкцией.
• Для реконструкции сосудов обычно нужен трансплантат из политетрафторэтилена диаметром 6 или 8 мм. В некоторых случаях возможна пересадка подкожной вены, если размер соответствует необходимому.

в) Специальные хирургические инструменты. У хирурга должен быть под рукой стандартный лоток с инструментами для вмешательства на сосудах, стернальная пила, пила Джильи, ретрактор Финокьетто, надкостничный элеватор, распатор Дуайена и набор катетеров Фогэрти.

г) Придание положения. Пациента укладывают на спину на операционный стол, ипсилатеральную руку отводят на 30°. Следует избегать чрезмерного отведения. Голову пациента нужно повернуть в противоположную сторону. Пациент должен быть подготовлен от подбородка до колен с включением всей ипсилатеральной руки в операционное поле.

д) Разрезы:
• В зависимости от места повреждения подключичного сосуда (левого или правого, проксимального или дистального отдела) и предпочтений хирурга можно использовать различные разрезы и доступы. Наиболее распространены ключичный разрез со срединной стернотомией или без нее, а также разрез по типу люка.
• Как правило, при травмах средней или боковой части подключичных сосудов достаточную визуализацию дает ключичный разрез. При более проксимальных повреждениях ключичный разрез можно комбинировать со срединной стернотомией, что обеспечивает отличное обнажение левой и правой подключичных артерий.
• При проксимальных повреждениях на левой стороне классически описан разрез по типу «люка». Однако он не улучшает хирургическую визуализацию и сопряжен с большим количеством осложнений в послеоперационном периоде.
• В редких случаях, если повреждение расположено в средней или дистальной части подключичной артерии, доступ можно получить через надключичный разрез, сделанный непосредственно над местом повреждения. Однако доступ к проксимальному и дистальному отделам сильно ограничен и обычно использование этого разреза не рекомендовано.

е) Доступ через ключичный разрез:
• Это предпочтительный начальный разрез, обеспечивающий достаточное обнажение второй и третьей частей подключичной артерии. Разрез начинается у грудино-ключичного соединения, распространяется на медиальную половину ключицы и в средней части ключицы изгибается вниз в дельтовидно-грудную борозду (рис. 7).
• Каждую из мышц, прикрепленных к медиальной половине ключицы (подкожная мышца шеи и ключичная головка грудино-ключично-сосцевидной мышцы вверху, большая грудная и подключичная мышцы внизу), отделяют с помощью комбинации прижигания, подъема надкостницы и распатора Дуайена (рис. 8). Проксимальная половина ключицы теперь обнажена и лишена всех мышечных прикреплений.
• Подключичные сосуды лежат глубже ключицы, и для их обнажения требуются вывих, разделение или резекция ключицы.
• Самый быстрый доступ — это резекция ключицы пилой Джильи рядом с грудино-ключичным соединением. В конце процедуры анатомическая целостность ключицы может быть восстановлена путем соединения разделенных концов вместе.
• Дезартикуляция грудино-ключичного сустава — еще один вариант, но он занимает значительно больше времени, чем разделение ключицы.
• Удаление медиальной половины ключицы — еще один приемлемый вариант. Это не приводит к функциональным нарушениям, но косметический результат уступает результату восстановления ключицы.
• При процедурах с сохранением ключицы ее захватывают зажимом для операционного белья и отводят вверх или вниз для обнажения подлежащих тканей (рис. 9).
• Подключичные сосуды, особенно артерия, лежат глубоко под ключичным ложем, и для их выявления требуется обширное препарирование окружающих тканей. Вена расположена поверхностно, ниже артерии, и является первым сосудом, который попадает в поле зрения (рис. 10). Артерия расположена намного глубже, чем думают большинство хирургов.
• Для обнажения первой и второй части артерии необходимо разделить подподбородочные мышцы и переднюю лестничную мышцу. Диафрагмальный нерв, расположенный кпереди от передней лестничной мышцы, следует идентифицировать и защитить от повреждений (рис. 11, 12).
• Идентификация артерии может быть затруднена, если пульсация отсутствует из-за проксимального повреждения, тромбоза или ретракции пересеченных концов. В этих случаях легче сначала обнажить подмышечную артерию (см. главу о подмышечных сосудах) и продолжить проксимально.

ж) Доступ через комбинированный ключичный разрез и срединную стернотомию:
• После обнажения ключицы выполняют стандартную срединную стернотомию для обеспечения проксимального КП левой или правой подключичной артерии (рис. 13).
• Для очень проксимального контроля артерию можно отпрепарировать от плечеголовной артерии справа или дуги аорты слева. Это можно сделать путем препарирования и подъема остатка тимуса и окружающей его жировой ткани в верхнем средостении. При этом обнажается левая безымянная вена и дуга аорты с ее ветвями (рис. 14, 15). Затем выявляют и изолируют место отхождения подключичной артерии (безымянная артерия справа и дуга аорты слева). Этот подход подробно описан в отдельной статье на сайте (сосуды средостения).

з) Доступ через надключичный разрез:
• Этот разрез редко используют при травме из-за ограниченного обзора и из-за того, что он обеспечивает плохой проксимальный и дистальный контроль. Он может быть вариантом для стабильных пациентов с повреждениями дистального отдела подключичной артерии.
• Поперечный разрез кожи выполняют примерно на два пальца выше медиальной половины ключицы, проходя между медиальным краем грудинной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 16, А). Разрез выполняют через подкожную мышцу шеи и находят грудинную и ключичную головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
• Затем подкожную мышцу шеи разделяют. Ключичную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы отделяют примерно в 1 см от места ее прикрепления.
• Подкожную ткань над ключицей иссекают, чтобы обнажить и идентифицировать подключичную вену, которая проходит более поверхностно и ниже по сравнению с артерией.
• Затем переднюю лестничную мышцу разделяют на 1 см выше места прикрепления к I ребру. Вена расположена впереди, а артерия — позади мышцы. Определите и сохраните диафрагмальный нерв, расположенный на передней поверхности мышцы. Затем подключичную артерию выявляют и изолируют (рис. 16, Б).

и) Доступ через разрез по типу "Люка". Этот разрез можно использовать для обнажения проксимального отдела левой подключичной артерии. Доступ через разрез по типу «люка» сочетает в себе надключичный разрез, срединную стернотомию через рукоятку и верхнюю часть грудины и переднюю левую торакотомию через третье или четвертое межреберье (рис. 17).
Затем «люк» отводят латерально, и проксимальные подключичные сосуды идентифицируют и препарируют. Вена расположена выше и поверхностнее артерии. Ее необходимо отсечь и отвести, чтобы обнажить левую подключичную артерию, отходящую от дуги аорты (рис. 18). Блуждающий нерв расположен между артерией и веной, медиальнее внутренней грудной артерии.
Однако такой доступ сопряжен с большим количеством осложнений, включая кровотечение, ятрогенные переломы ребер, выраженный послеоперационный болевой синдром и более частые респираторные осложнения, по сравнению с вышеописанным ключичным доступом и срединной стернотомией.

к) Реконструкция сосудов:
• Выполнять первичную реконструкцию артерий удается редко. В большинстве случаев необходима реконструкция с использованием синтетического трансплантата или аутотрансплантата подкожной вены. Выбор трансплантата (аутологичный или синтетический) зависит от личных предпочтений врача, общего состояния пациента и наличия подкожной вены бедра подходящего размера. Используют стандартные сосудистые методики.
• Перевязывать подключичную артерию нежелательно даже у гемодинамически нестабильных пациентов из-за значительного риска ишемии конечности. Для пациентов, нуждающихся в КП, рекомендовано временное шунтирование с последующей полуплановой окончательной реконструкцией.
• Подключичную вену можно перевязать без серьезных осложнений. Пластика может потребоваться только в том случае, если выполнить ее можно с помощью простых методов и без значительного стенозирования. Стеноз более 50% увеличивает риск тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии.
• По завершении операции проверяют пальпируемый периферический пульс и наличие признаков компартмент-синдрома. При обнаружении только допплеровского сигнала вариантом может быть настольная ангиография. В плановой профилактической фасциотомии необходимости нет. Терапевтическую фасциотомию, напротив, следует проводить при первой возможности.

л) Закрытие раны:
• Целостность разделенной ключицы можно восстановить с помощью спиц или металлических пластин (рис. 19). В случае дезартикуляции выполняют восстановление надкостницы и связок вокруг грудино-ключичного сочленения.
• Непрерывность грудины восстанавливают с помощью спиц (рис. 20).
• Подкожную мышцу шеи следует ушивать отдельно для получения хороших косметических результатов. Несоблюдение этого правила может привести к сокращению мышц и ухудшению эстетики.

м) Советы и возможные проблемы. Подключичная артерия лежит глубоко позади ключицы, и ее обнажение может быть затруднено. Ее проксимальный сегмент находится примерно в 5—6 см от кожи, необходимо обширное препарирование окружающей жировой подушки, лежащей перед лестничной мышцей.
• Найти артерию во время операции можно с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).
• При отсутствии пульсации (тромбоз или полное пересечение) начинают с гораздо более легкого обнажения подмышечной артерии и продолжают проксимально по направлению к месту повреждения.
• При очень проксимальных повреждениях следует изолировать начало подключичной артерии с помощью комбинации ключичного разреза и срединной стернотомии и потом продолжать дистально.
В послеоперационном периоде нужно следить за периферическим пульсом для исключения компартмент-синдрома.
• Обычная профилактическая фасциотомия не играет никакой роли.
• Введение маннитола во время операции и в послеоперационном периоде гемодинамически стабильным пациентам может снизить риск развития компартмент-синдрома.
Диафрагмальный нерв подвержен риску перерезки во время разделения передней лестничной мышцы при проксимальных повреждениях. Следствием этого станет паралич ипсилатеральной половины диафрагмы, в связи с чем нерв необходимо найти и защитить до разделения мышцы.
Во время препарирования правой подключичной артерии нужно изолировать и сохранить возвратный гортанный нерв, который огибает проксимальную часть подключичной артерии спереди, прежде чем подниматься (сзади) в шею.
Во время препарирования подключичной вены возле ее соединения с внутренней яремной веной следует избегать повреждения впадающего в эту область грудного протока. При его повреждении оба конца необходимо перевязать. В случае нераспознавания и перевязки поврежденного протока в послеоперационном периоде будет происходить серьезная утечка лимфы.

- Вернуться в раздел "Травматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.8.2022