Техника, этапы операции при повреждении сонных артерий и внутренних яремных вен
а) Топографическая анатомия:
• Правая общая сонная артерия берет начало от безымянной (брахиоцефальной) артерии (рис. 1). Наружный ориентир — правый грудино-ключичный сустав. Левая общая сонная артерия берет начало непосредственно от дуги аорты в верхнем средостении.
• Влагалище сосудисто-нервного пучка шеи содержит общую и внутреннюю сонные артерии, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв (рис. 2). Внутренняя яремная вена лежит латеральнее и поверхностнее общей сонной артерии и блуждающего нерва. Блуждающий нерв лежит сзади, между артерией и веной. Иногда блуждающий нерв может располагаться кпереди от сосудов.
• Влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и его содержимое покрыты поверхностно подкожной мышцей шеи, передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и лопаточно-подъязычной мышцей. Глубже сосудов находятся длинная мышца шеи и длинная мышца головы. Медиальнее влагалища сосудисто-нервного пучка шеи находятся пищевод и трахея.
• На уровне верхней границы щитовидного хряща общая сонная артерия разделяется на внутреннюю и наружную сонную артерии.
• Лицевая вена пересекает влагалище сосудисто-нервного пучка шеи поверхностно и впадает во внутреннюю яремную вену на уровне бифуркации сонной артерии (рис. 3).
• Наружная сонная артерия лежит медиаль-нее внутренней сонной артерии на протяжении большей части своего пути. Первая ветвь наружной сонной артерии — верхняя щитовидная артерия, расположенная рядом с бифуркацией сонной артерии.
• Внутренняя сонная артерия не имеет экстракраниальных ветвей (рис. 4).
• На уровне угла нижней челюсти внутренняя и наружная сонные артерии поверхностно пересекаются подъязычным нервом (XII черепной нерв) и задним брюшком двубрюшной мышцы. Языкоглоточный нерв (IX черепной нерв) проходит перед внутренней сонной артерией над подъязычным нервом (рис. 5).
• Наружная сонная артерия заканчивается в околоушной железе, где она разделяется на поверхностную височную и верхнечелюстную артерии.
• На уровне основания черепа внутренние сонные артерии пересекаются глубоко и медиальнее внешних сонных артерий, чтобы войти в сонный канал за шиловидным отростком.
Рисунок 1. Поверхностная анатомия и основные анатомические взаимосвязи сонной артерии. (НСА — наружная сонная артерия; ОСА — общая сонная артерия; ВСА — внутренняя сонная артерия; ВЯВ — внутренняя яремная вена)
Рисунок 2. Содержимое влагалища сосудисто-нервного пучка шеи. Влагалище сосудисто-нервного пучка шеи содержит общую сонную и внутреннюю сонную артерии медиально, внутреннюю яремную вену латерально и блуждающий нерв сзади между сосудами
Рисунок 3. Лицевая вена — это анатомический ориентир, который приблизительно соответствует расположенной в глубине бифуркации сонной артерии. Лицевую вену перевязывают и разделяют, чтобы мобилизовать внутреннюю яремную вену латераль-но и обеспечить доступ к лежащей глубже бифуркации сонной артерии
Рисунок 4. Наружная сонная артерия лежит медиальнее внутренней сонной артерии и дает несколько ветвей (первые ветви — это верхняя щитовидная и язычная артерии). Внутренняя сонная артерия не имеет экстракраниальных ветвей. Обратите внимание на подъязычный нерв (желтая петля), пересекающий две артерии
Рисунок 5. Анатомия дистальной части сонной артерии. Под углом нижней челюсти сонные артерии поверхностно пересекаются подъязычным нервом, задним брюшком двубрюшной мышцы и языкоглоточным нервом. (ЧН — черепной нерв)
б) Общие принципы:
• Необходимо всегда проводить предоперационное неврологическое обследование и описывать его в документации.
• Наличие неврологических нарушений, вызванных повреждением сонной артерии, ассоциировано с неблагоприятным прогнозом. Если диагноз поставлен рано (в течение 4—6 ч), следует провести реваскуляризацию. Отсроченная реваскуляризация может превратить ишемический инфаркт в геморрагический, что приведет к увеличению риска осложнений, поэтому ее следует избегать.
• Если это технически возможно, все общие и внутренние повреждения сонной артерии необходимо устранить, так как перевязка сопряжена со значительным риском инсульта. Перевязка может быть вариантом для пациента в коме, которому операцию проводят отсроченно (>6 ч после травмы) или при неконтролируемом кровотечении. Временное наложение шунта — предпочтительный метод КП при таких травмах.
• Профилактическое шунтирование общей или внутренней сонной артерии во время операции может быть вариантом для пациентов, которым требуется реконструкция с использованием трансплантатов.
• Незначительные повреждения сонной артерии, включая небольшие разрывы интимы, можно устранять без операции с помощью антитромботической терапии и контроля методами визуализации для подтверждения разрешения.
• Некоторых пациентов с крайне проксимальным или дистальным повреждением сонной артерии лучше всего лечить путем ангиографической установки стентов.
• Перевязка наружной сонной артерии обычно не вызывает значительных последствий.
• У пациентов без других повреждений вариантом может быть системная гепаринизация (100 ед/кг). В качестве альтернативы местно в поврежденный сосуд, как проксимально, так и дистально, можно вводить раствор гепарина натрия (5000 единиц в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида).
• Возможно устранение односторонних повреждений внутренней яремной вены, если состояние пациента позволяет и нет гемодинамически значимого стеноза (<50%). Однако хорошо переносится и односторонняя перевязка. Если есть повреждение обеих внутренних яремных вен, необходимо восстановить хотя бы одну.
• При наличии травм трахеи или пищевода места реконструкции сосудов необходимо защитить смещенными рядом расположенными тканями, обычно подподбородочными мышцами.
в) Специальные хирургические инструменты:
• Необходим полный набор инструментов для вмешательства на сосудах, катетеры Фогэрти, каротидный шунт и жгуты Руммеля. Поскольку может потребоваться обнажение медиастинального сегмента сонных артерий или внутренних яремных вен, в наличии должны быть лоток с инструментами для вмешательства на грудной клетке, пила для грудины и ретрактор для грудины. Следует приготовить 1% раствор лидокаина для инъекции в каротидное тельце, если возникнет такая необходимость, а также материалы для протезных трансплантатов [политетрафторэтилен (ПТФЭ) или дакрон] в том случае, если для реконструкции требуется кондуит.
• Настоятельно рекомендовано использовать налобный фонарь и хирургические лупы.
Рисунок 6. Пациента располагают с разогнутой шеей и повернутой в противоположную сторону головой. Добиться максимального разгибания шеи может помочь подкладывание валика под плечи. Стандартно разрез выполняют по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки грудины до сосцевидного отростка
г) Придание положения:
• Пациента укладывают лежа на операционном столе с отведением ипсилатеральной руки или обеих рук, если травма шеи двусторонняя.
• Шею следует немного разогнуть, а голову — повернуть в противоположную сторону (рис. 6). По возможности можно использовать валик под плечи, который позволяет лучше разогнуть шею.
• Кожу пациента необходимо подготовить, включая всю шею от мочек ушей до основания черепа и от нижнего края нижней челюсти до груди. Для облегчения проксимального контроля также необходимо обработать кожу груди. Если потребуется трансплантат подкожной вены, также нужно обработать паховые области.
д) Разрезы:
• Стандартно для обнажения сонных артерий и внутренних яремных вен на шее используют продольный разрез по передней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идущий от надгрудинной вырезки до чуть ниже сосцевидного отростка.
• При повреждениях проксимального отдела общей сонной артерии или внутренней яремной вены оптимальный обзор дает комбинация разреза по линии грудино-ключично-сосцевидной мышцы и срединной стернотомии.
е) Оперативная техника:
Рисунок 7. А. Кожу разрезают вдоль передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чтобы обнажить нижележащую подкожную мышцу шеи. Б. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу препарируют вдоль ее передней границы и отводят латерально. Небольшие ветви наружной сонной артерии (белые стрелки) перевязывают и разделяют для адекватной мобилизации грудино-ключично-сосцевидной мышцы и обнажения влагалища сосудисто-нервного пучка шеи
Рисунок 8. А. Влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и лопаточно-подъязычная мышца. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кзади, чтобы обнажить подлежащее влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и его содержимое. Если требуется более проксимальный доступ, можно разделить лопаточно-подъязычную мышцу на нижней границе разреза. Б. Доступ к проксимальной части общей сонной артерии и внутренней яремной вене может быть улучшен за счет разделения лопаточно-подъязычной мышцы
Рисунок 9. Содержимое влагалища сосудисто-нервного пучка шеи. Общая сонная артерия и внутренняя яремная вена идентифицированы и взяты в петлю. Блуждающий нерв расположен сзади и между сосудами (желтая петля)
Рисунок 10. Инъекция в каротидный синус. Во время диссекции бифуркации сонной артерии может возникнуть раздражение каротидного синуса, что способно вызвать артериальную гипотензию и брадикардию. В таком случае в каротидный синус, расположенный в вырезке бифуркации, можно ввести 1 % раствор лидокаина
Рисунок 11. А. Проводят тщательную диссекцию бифуркации сонной артерии, после чего общую, внутреннюю и наружную сонные артерии изолируют с помощью петель сосудов. Обратите внимание, что наружная сонная артерия расположена медиальнее внутренней сонной артерии в точке бифуркации. Б. Подъязычный нерв и шейная петля. Шейная петля перекрывает бифуркацию сонной артерии и может быть использована для идентификации подъязычного нерва. Подъязычный нерв пересекает внутреннюю и наружную сонные артерии дистальнее бифуркации. (ЧН — черепной нерв)
Рисунок 12. Обнажение дистального отдела левой сонной артерии. Чтобы обнажить сонную артерию и внутреннюю яремную вену близко к основанию черепа, разрез расширяют за ухо, а затем нижнюю челюсть подвывихивают и соединяют проволокой, либо ассистент удерживает ее для поддержания подвывиха
Рисунок 13. А. Обнажение дистальной части сонной артерии. Выполняется подвывих нижней челюсти, что позволяет обнажить более дистальную часть внутренней сонной артерии. Заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычные мышцы перекрывают дистальный отдел внутренней сонной артерии. Глубоко в мышце лежит языкоглоточный нерв. Б. Отделение заднего брюшка двубрюшной мышцы. Следует проявлять осторожность, чтобы не повредить подлежащий языкоглоточный нерв во время разделения
Рисунок 14. А. Отделение шилоглоточной мышцы. Шилоглоточную мышцу разделяют для дальнейшего обнажения дистального сегмента сонной артерии. Следует проявлять осторожность, чтобы не повредить лежащий глубже языкоглоточный нерв. Б. После разделения шилоглоточной мышцы идентифицируют и разделяют лежащие глубже шиловидно-язычную и шилоподъязычную связки. Следует проявлять осторожность, чтобы не повредить подлежащий языкоглоточный нерв. (ЧН — черепной нерв)
Рисунок 15. А. Шиловидный отросток. После разделения мышцы шиловидный отросток разделяют кусачками, чтобы обнажить внутреннюю сонную артерию в сонном канале. Б. Внутренняя сонная артерия в канале сонной артерии. При подвывихе челюсти и разделении шиловидных мышц и отростка внутренняя сонная артерия обнажается в месте вхождения в канал сонной артерии. Обратите внимание на ход внутренней сонной артерии, поскольку она проходит глубоко и медиальнее наружной сонной артерии. Также хорошо обнажается переход наружной сонной артерии в околоушную железу. (ЧН — черепной нерв)
1. Доступ:
• Выполняют продольный разрез по передней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка до яремной вырезки грудины (рис. 7). Разрез проводят через подкожную мышцу шеи, обнажая переднюю границу грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
• Затем передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы препарируют по всей длине и отводят латерально. В верхней части разреза добавочный нерв (черепной нерв XI) входит в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, поэтому следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить его.
• После этого становится видимым влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, и его рассекают по всей длине (рис. 8). Если требуется более проксимальный доступ, можно разделить лопаточно-подъязычную мышцу.
• Обнажают содержимое влагалища сосудисто-нервного пучка шеи. Затем внутреннюю яремную вену мобилизуют и отводят латерально, а общую сонную артерию отводят вперед и медиально. Блуждающий нерв, расположенный сзади между сосудами, идентифицируют и защищают. Вокруг артерии, вены и нерва расположены сосудистые петли. Для выявления бифуркации сонной артерии определяют и перевязывают лицевую вену.
• Во время диссекции бифуркации сонной артерии возможно раздражение каротидного синуса, что может вызвать гемодинамическую нестабильность (артериальную гипотензию и брадикардию). В таком случае в каротидный синус можно ввести 1% раствор лидокаина (рис. 10). После этого проводят диссекцию наружной и внутренней сонных артерий и их изоляциюс помощью петель сосудов (рис. 11).
• Обнажение дистального отдела внутренней сонной артерии — сложная задача, которая может потребовать таких методов, как подвывих нижней челюсти, а в части случаев — и остеотомия нижней челюсти (рис. 12).
• Чтобы выполнить подвывих нижней челюсти, можно захватить нижние зубы двумя руками и выполнить тракцию нижней челюсти вниз и вперед. Ассистент может удерживать челюсть в таком положении, когда хирург обнажает сосуд.
• Обнажения внутренней сонной артерии у основания черепа достигают путем расширения хирургического разреза кзади вокруг уха и разделения заднего брюшка двубрюшной мышцы, шилоподъязычной, шилоглоточной и шилоязычной мышц (рис. 13—15). Затем шиловидный отросток удаляют. Следует проявлять осторожность, чтобы не повредить языкоглоточный нерв (IX черепной нерв), расположенный глубже заднего брюшка двубрюшной мышцы и вдоль шилоподъязычной мышцы.
• Для выявления повреждений проксимальной части шейного отдела сонной артерии или яремной вены может потребоваться выполнение стернотомии в дополнение к стандартному грудино-ключично-сосцевидному разрезу. Этот метод описан в главе, посвященной повреждению сосудов средостения.
Рисунок 16. Временное шунтирование сонной артерии. Для более сложной, чем латеральная артериор-рафия, реконструкции сонной артерии следует использовать временный каротидный шунт. Шунт может быть закреплен с помощью жгутов Руммеля, что позволяет продолжать церебральную перфузию во время реконструкции для предотвращения ишемии
Рисунок 17. А. Реконструкция трансплантатом в целях временного шунтирования. В просвет поврежденного сосуда помешают временный шунт для поддержания церебральной перфузии, а трансплантат на месте подшивают. Обратите внимание, что тот же метод можно использовать во время реконструкции хирургической заплатной ангиопластикой. Б. Интерпозиционный трансплантат. После анастомоза трансплантата временный шунт удаляют. В качестве кондуитов используют обратно расположенную подкожную вену, политетрафторэтилен и дакрон
Рисунок 18. Транспозиция сонной артерии с наружной на внутреннюю. В редких случаях для восстановления поврежденного сосуда может использоваться транспозиция наружной сонной артерии проксимальнее повреждения на дистальную часть внутренней сонной артерии
Рисунок 19. Контроль повреждения каротидного шунта. Шунт закреплен шелковой лентой вокруг проксимального и дистального сегментов артерии, а также вокруг самого шунта, чтобы предотвратить его миграцию
2. Пластика/реконструкция:
• Небольшие повреждения сонной артерии без значительной потери ткани (обычно при ножевых ранениях) могут быть устранены мобилизацией и первичным наложением шва нерассасывающейся мононитью 5-0. Через дефект в стенке артерии до ушивания необходимо осмотреть интиму, чтобы убедиться в целостности задней стенки артерии.
• При более сложных реконструкциях для защиты от ишемического инсульта следует использовать каротидные шунты (рис. 16).
• Если выполнить реконструкцию без стеноза не удается, ангиопластика может быть выполнена с использованием венозного трансплантата (подкожная вена или наружная яремная вена) или протезного материала (дакрон, ПТФЭ, бычий перикард), сшитых непрерывным швом по окружности дефекта с использованием нерассасывающейся мононити 5-0 (рис. 17).
• При деструктивных повреждениях со значительной потерей тканей (обычно при огнестрельных ранениях или тупой травме) следует использовать промежуточный трансплантат с обратной подкожной веной или протезным материалом (дакрон, ПТФЭ). В качестве альтернативы при определенных обстоятельствах может проводиться транспозиция наружной сонной артерии для восстановления повреждения внутренней сонной артерии (рис. 18).
• Если состояние пациента недостаточно стабильно для радикального восстановления сонных сосудов, для поддержания мозгового кровотока во время реанимационного периода может быть установлен каротидный шунт, а реконструкцию проводят позднее (рис. 19).
• Повреждения внутренней яремной вены могут быть устранены, если это технически возможно и не вызовет стеноза более 50%. Если повреждение одностороннее, а пациент нестабилен, целесообразна перевязка. Если повреждены обе внутренние яремные вены, следует попытаться восстановить одну сторону, если это вообще возможно.
3. Закрытие раны:
• Рана должна быть закрыта послойно. При этом сводят края рассеченных грудино-ключично-сосцевидной мышцы, подкожной мышцы шеи и кожи через закрытый аспирационный дренаж.
ж) Советы и возможные проблемы:
• У пациентов с неврологическими нарушениями, вызванными повреждением сонной артерии, реваскуляризацию следует проводить в течение 4—6 ч после травмы. Отсроченная реваскуляризация по истечении этого периода времени может преобразовать ишемический инфаркт головного мозга в геморрагический инфаркт.
• Подвывих нижней челюсти несложен и может улучшить обзор дистальной части внутренней сонной артерии еще на 2—3 см.
• Дистальный КП внутренней сонной артерии на уровне основания черепа может потребовать тампонады баллонным катетером и тромбоза или лигирования в качестве окончательного лечения, если провести реваскуляризацию дистально из-за анатомических барьеров невозможно.
