Техника, этапы операции при повреждении подколенных сосудов
а) Топографическая анатомия:
• Подколенная ямка имеет ромбовидную форму, ее границы образованы сверху и медиально полуперепончатой и полусухожильной мышцами, сверху и латерально — двуглавой мышцей бедра, снизу и медиально — медиальной головкой икроножной мышцы, снизу и латерально — латеральной головкой икроножной мышцы (рис. 1, А). Подколенная ямка содержит подколенную артерию и вену, большеберцовый и общий малоберцовый нервы и покрыта подкожной тканью и кожей (рис. 1, Б).
• Подколенная артерия является продолжением поверхностной бедренной артерии после прохождения ею приводящего канала, отверстия в большой приводящей мышце в нижней трети бедра. Затем артерия идет вниз и латерально по средней линии коленного сустава между двумя мыщелками бедренной кости в подколенную ямку.
• Подколенная артерия состоит из трех сегментов: надподколенного (выше коленного сустава), среднеподколенного (за коленным суставом) и подподколенного сегмента (ниже коленного сустава). Методики доступа к каждому сегменту подколенной артерии различаются.
• Подколенная артерия имеет верхнюю и нижнюю коленные ветви, которые обеспечивают кровоснабжение тканей, окружающих коленный сустав, и являются важными коллатералями при окклюзии поверхностной бедренной или подколенной артерии.
• Ниже коленного сустава подколенная артерия разветвляется в переднюю большеберцовую артерию, за которой примерно на 2-3 см ниже следует малоберцовая ветвь. Эта ветвь затем сама разветвляется на малоберцовую и заднюю большеберцовую артерии.
• Передняя большеберцовая артерия проходит через верхнюю часть межкостной перепонки, идет впереди нее под мышцами-разгибателями переднего мышечного компартмента и дистально становится артерией тыла стопы (рис. 1, В).
• Берцовый ствол — прямое продолжение подколенной артерии. Примерно через 3 см он разветвляется, образуя малоберцовую артерию латерально и заднюю большеберцовую артерию медиально. Малоберцовая и задняя большеберцовые артерии лежат в глубоком заднем отделе голени кзади от малоберцовой и большеберцовой костей соответственно.
• Задняя большеберцовая артерия продолжается непосредственно до голеностопного сустава и лежит поверхностно кзади от медиальной лодыжки, в то время как малоберцовая артерия разветвляется над голеностопным суставом, образуя коллатерали к тыльной стороне стопы и подошвенным ветвям задней большеберцовой артерии стопы.
• Подколенная вена лежит кзади от артерии (латеральнее выше или ниже медиально). Большеберцовый нерв расположен латеральнее и кзади от артерии.
Рисунок 1. А. Анатомия правой подколенной ямки, вид сзади. Подколенная вена и большеберцовый нерв расположены более поверхностно по отношению к подколенной артерии.
Б. Анатомия задней части правой подколенной ямки: обратите внимание на тесную связь подколенных сосудов с большеберцовым и общим малоберцовым нервом.
В. Правая подколенная артерия, вид сзади. Передняя большеберцовая артерия проходит через верхнюю часть межкостной перепонки (кружок) и идет перед перепонкой в переднем мышечном компартменте. Затем подколенная артерия становится большеберцовым стволом, который разветвляется на малоберцовую и заднюю большеберцовые артерии.
б) Общие принципы:
• Повреждение подколенной артерии из всех повреждений периферических сосудов конечностей наиболее опасно и ассоциировано с высокой частотой ампутации нижних конечностей.
• Прогностические факторы, влияющие на вероятность спасения конечности, включают временной интервал между травмой и началом лечения (цель — менее 6 ч), механизм, связанные мягкие ткани, повреждения вен и нервов, а также наличие хронических заболеваний сосудов.
• Задний вывих коленного сустава примерно в 20% случаев сопровождается травмой подколенной артерии. Необходимо немедленно вправить вывих и в динамике оценивать пульс и измерять лодыжечно-плечевой индекс. Если он меньше 0,9, следует дополнительно провести КТ-ангиографию, потому что дуплексное исследование артерий часто нецелесообразно при наличии у пациента боли или ортопедического оборудования, ограничивающего оценку.
• Серьезные признаки сосудистого повреждения включают активное кровотечение, наличие увеличивающейся или пульсирующей гематомы, сосудистый шум или дрожание, отсутствие пульса и ишемию в дистальном отделе конечности с пятнами или цианозом, похолоданием или снижением чувствительности или моторики стопы.
• Большинство повреждений подколенной артерии, вызванных огнестрельной или тупой травмой, требует реконструкции с помощью интерпозиции или обходного трансплантата вены. В редких случаях после колотого ранения возможна первичная реконструкция.
• При наличии сопутствующих крупных ортопедических переломов кровоток можно восстановить с помощью временного внутрисосудистого шунта. После ортопедической фиксации можно выполнить окончательную реконструкцию сосудов.
• Для пациентов, которым требуется устранение повреждений, или если навыков хирурга недостаточно для окончательной реконструкции, сосудистое шунтирование выступает предпочтительным методом восстановления кровотока. Следует всегда использовать допплеровский датчик для подтверждения тока крови через шунт. Из-за высокого риска потери конечности перевязку выполнять не рекомендовано.
• Перед наложением внутрисосудистого шунта следует исключить тромбоз, осторожно пропуская длинный баллонный катетер Фогэрти диаметром 3F для извлечения тромба. Катетер Фогэрти следует вводить как проксимально, так и дистально до тех пор, пока не перестанут извлекаться тромботические массы. Если системная антикоагуляция нефракционированным гепарином невозможна из-за коагулопатии, проксимальный и дистальный концы артерии перед установкой шунта следует промыть гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида или по меньшей мере простым изотоническим раствором.
• Если после сосудистой реконструкции пальпаторно пульс не определяется, следует выполнить переносную ангиографию на хирургическом столе, поскольку это может быть связано с удалением не всех элементов тромба.
• Нижнюю конечность всегда следует обследовать клинически и, в соответствующих случаях, измерять артериальное давление. При клиническом подозрении на компартмент-синдром и давлении в компартменте более 30 мм рт.ст. следует выполнять фасциотомию в четырех компартментах конечности. Профилактическая фасциотомия в качестве стандартной практики не рекомендована, однако она может быть целесообразна в случаях, когда тщательное наблюдение невозможно, например при длительной транспортировке или суровых условиях.
в) Специальные инструменты:
• Налобный фонарик и увеличительные лупы могут быть полезны.
• Большой сосудистый лоток, сосудистые петли, длинный катетер Фогэрти диаметром 3 Fr, стерильный допплеровский зонд, шунты Аргайла или Пруитта— Инахары.
• Устройство для измерения давления в мышечном компартменте.
• Гепаринизированный изотонический раствор натрия хлорида для регионарной гепаринизации (5000 ед. гепарина в 100 мл изотонического раствора), папаверин для местного введения и водорастворимое контрастное вещество.
Рисунок 2. Положение для обнажения подколенных сосудов слева: положение лежа на спине, нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и повернута наружу, согнута в коленном суставе и опирается на стерильный валик.
г) Придание положения:
• Пациента укладывают в положение лежа на спине: нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и повернута наружу, согнута в коленном суставе и опирается на стерильный валик (рис. 2).
• Необходима полная подготовка кожи травмированной ноги и паховой области с противоположной стороны в случае необходимости взятия аутогенной вены.
• Если требуется внешний костный фиксатор, его следует установить после того, как с помощью временного артериального шунта будет адекватно восстановлен дистальный кровоток. При этом коленный сустав находится в слегка согнутом положении, чтобы обеспечить достаточную визуализацию сосудов.
Рисунок 3. Разрез начинают примерно на 1 см кзади от бедренной кости и продолжают вниз через коленную складку на дистальную часть нижней конечности примерно на 1 см кзади от большеберцовой кости.
д) Разрез:
• Для доступа к надподколенному, среднеподколенному и подподколенному сегментам подколенной артерии используют четкие разрезы и доступы.
• Медиальное обнажение надподколенной (выше коленного сустава) части подколенной артерии начинается с продольного разреза вдоль борозды между медиальной широкой мышцей бедра и портняжной мышцей, которая находится примерно на 1 см кзади от бедренной кости (рис. 3).
• Медиальный доступ к инфрагеникулярной (ниже коленного сустава) части подколенной артерии осуществляют через продольный разрез на 1 см кзади от большеберцовой кости от медиального мыщелка большеберцовой кости до проксимальной трети голени.
• Средняя часть подколенной артерии (за коленным суставом) может быть открыта через задний (пациент в положении лежа) или медиальный доступ. В условиях травмы медиальный доступ наиболее практичен. Для этого необходим надрез, соединяющий супрагеникулярный и инфрагеникулярный надрезы, описанные выше.
Рисунок 4. Изоляция и сохранение большой подкожной вены необходимы для оттока венозной крови от конечности, когда подколенная вена повреждена и перевязана.
Рисунок 5. Обнажение левой подколенной артерии выше колена. Фасция бедра разделена, обнажены портняжная мышца (снизу) и широкая медиальная мышца бедра (вверху). Надподколенные части подколенных сосудов расположены в плоскости жировой ткани чуть ниже дистальной части диафиза бедренной кости (кружок).
Рисунок 6. Супрагеникулярный отдел подколенной артерии (окружен красной петлей) и подколенная вена (петля синего сосуда) обнажены вместе с соответствующими геникулярными ветвями. Обратите внимание на анатомическое соотношение двух сосудов: выше колена артерия расположена медиальнее вены.
Рисунок 7. Обнажение инфрагеникулярного отдела подколенной артерии. Гусиная лапка, состоящая из сухожилий портняжной, тонкой и полусухо-жильной мышц, оставлена на месте для ориентации (кружок). Камбаловидная мышца удалена с большеберцовой кости, чтобы обнажить подколенную вену (синяя сосудистая петля), подколенную артерию (красная сосудистая петля) и большеберцовый нерв (желтая сосудистая петля). В этом порядке они встречаются во время препарирования от медиальной точки к латеральной.
Рисунок 8. Обнажение всей подколенной артерии. Гусиная лапка отделена, причем каждый из концов отмечен после разделения шелковыми завязками, чтобы было удобнее сводить их после восстановления сосудов. Место разделения подколенной артерии на большеберцовый ствол и переднюю большеберцовую артерию ниже колена отмечено красными сосудистыми петлями.
е) Доступ:
• При рассечении подкожной жировой клетчатки и фасции нужно постараться найти и сохранить большую подкожную вену (рис. 4). Это позволит улучшить венозный отток от конечности при травме подколенной вены с перевязкой. Кроме того, это может потребоваться для реконструкции сосудов.
• Чтобы обнажить подколенную артерию выше колена, портняжную мышцу оттягивают кзади, обнажая жировую плоскость кзади от бедренной кости, содержащую надподколенную часть подколенного сосудисто-нервного пучка (рис. 5).
• Отводят медиальную головку икроножной мышцы назад и отделяют большеберцовые прикрепления камбаловидной мышцы, чтобы обнажить инфраген и кулярный подколенный нервно-сосудистый пучок.
• Сухожилия мышц, прикрепленных к медиальной части колена, включая полу-перепончатую, полусухожильную и тонкую мышцы, можно отделить, если необходимо обнажить среднюю часть подколенной артерии. Их нужно пометить швами разного цвета проксимально и дистально, чтобы обеспечить правильное повторное сближение во время закрытия раны для достижения оптимальных функциональных результатов.
• Выше коленного сустава сначала становится видна подколенная артерия, так как это самая медиальная структура. За ней следует подколенная вена, а затем большеберцовый нерв, поскольку препарирование проводят в латеральном направлении. Вену следует отделить от артерии и отвести, чтобы обнажить артерию (рис. 6).
• При необходимости препарирование можно продолжить проксимально, пока подколенная артерия не пересечет приводящий канал (гюнтеров канал).
• У подколенной артерии есть несколько геникулярных ветвей, которые следует сохранять, поскольку они обеспечивают важные коллатерали.
• Ниже колена передняя большеберцовая артерия разветвляется латерально (в сторону от доступа) и сразу пересекает межкостную перегородку между большеберцовой и малоберцовой костями (рис. 7). После этого для обнажения передней большеберцовой артерии требуется отдельный продольный разрез в переднем отделе.
• После ответвления передней большеберцовой артерии берцовый ствол продолжается вниз по прямой линии примерно на 3 см, а затем разветвляется на заднюю большеберцовую и малоберцовую артерии, которые проходят непосредственно кзади от большеберцовой и малоберцовой артерий соответственно. Обнажение всей подколенной артерии показано на рис. 8.
Рисунок 9. Проксимальный и дистальный контроль повреждения артерии с помощью зажимов типа «бульдог».
Рисунок 10. Для пластики подколенной артерии необходимо использовать перевернутый аутологичный венозный трансплантат.
Рисунок 11. Временный шунт можно использовать для контроля повреждений или для восстановления перфузии во время забора венозного трансплантата или ортопедических вмешательств.
ж) Лечение сосудистых повреждений:
• После обеспечения проксимального и дистального контроля пораженную часть сосуда обнажают (рис. 9).
• Затем вводят длинный катетер для эмболэктомии с баллоном Фогэрти диаметром 3 Fr в проксимальном и дистальном направлениях до полного удаления тромба. После этого в оба конца артерии вводят гепаринизированный изотонический раствор натрия хлорида.
• Небольшие разрывы артерии можно устранять первично. Однако в большинстве случаев необходима реконструкция с использованием интерпозиционного обратного трансплантата подкожной вены.
• Используют ножницы Поттса, чтобы обрезать проксимальный и дистальный концы артерии, пока не станет видна интактная интима.
• Трансплантат подкожной вены собирают и подготавливают, как описано в главе 42 «Забор подкожной вены» (рис. 10).
• Проводят лопатку проксимально и дистально по артериям и венозному каналу, чтобы создать широкий анастомоз без натяжения, используя непрерывный или прерывистый шов монофиламентной полипропиленовой нитью 5-0 или 6-0. Игла должна проходить от интимы к адвентиции на стороне артерии, чтобы минимизировать риск расслоения интимы.
• Перед созданием дистального анастомоза сначала формируют проксимальный анастомоз и проверяют кровоток через трансплантат.
• Артерии малого калибра можно расширить, осторожно надувая катетер Фогэрти внутрь. Для противодействия спазму сосудов можно применять местно раствор папаверина. Для уменьшения вазоспазма в артерии также можно вводить нитроглицерин порциями по 200 мкг.
• Подтверждают дистальный кровоток, пальпируя пульс на задней большеберцовой и тыльной артериях стопы дистально или используя стерильный допплеровский датчик.
• Если состояние пациента сильно нестабильно, а также в случаях, когда необходима ортопедическая фиксация, возможно установление временного шунта с последующей реконструкцией артерии (рис. 11). Выбирают наиболее знакомый вам тип шунта. Если используют шунт Аргайла, его не следует перерезать, так как его концы имеют атравматичную конструкцию. Шунты Аргайла крепят проксимально и дистально с помощью влажной пупочной ленты с жгутом Руммеля или шелковыми нитями 0. Закрепляют шелковую нить вокруг середины шунта Аргайла и привязывают каждый конец к шелковым нитям на проксимальной и дистальной части артерии, чтобы предотвратить смещение. Шунты Пруитта— Инахары фиксируют с помощью проксимальных и дистальных внутрипросветных баллонов. Кровоток в шунте всегда следует подтверждать с помощью допплеровского датчика.
з) Прочие соображения:
• Если после пластики или реконструкции сосудов не удается пропальпировать пульс на артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии, необходимо провести контрольную ангиографию.
• До, во время и после операции необходимо оценить все четыре мышечных компартмента ноги для исключения признаков компартмент-синдрома. При возникновении клинических сомнений, следует измерить давление в компартментах. В случаях компартмент-синдрома нужно выполнить терапевтическую четырехкамерную фасциотомию. Профилактическую фасциотомию рассматривают в случаях, когда тщательное и постоянное наблюдение невозможно. После операции необходимо контролировать активность КФК в сыворотке крови как маркера скрытого компартмент-синдрома.
• Нежизнеспособные из-за обширного повреждения мягкие ткани следует удалить, а место восстановления целостности сосудов покрыть окружающими здоровыми тканями.
и) Возможные проблемы:
• Если не согнуть ногу на 30° при применении внешнего фиксатора для стабилизации перелома, доступ к подколенным сосудам будет затруднен.
• Сохранение подкожной вены во время обнажения подколенных сосудов важно, так как это может обеспечить улучшение оттока венозной крови при повреждении и перевязке подколенной вены. Кроме того, вена может потребоваться для реконструкции сосудов.
• При обнажении супрагеникулярной части подколенной артерии портняжную мышцу следует оставлять кзади от плоскости препарирования, чтобы найти артерию.
• Если не удалить все омертвевшие ткани и закрыть анастомоз в конце процедуры, это может привести к инфекции, разрыву анастомоза и отказу трансплантата.
• Пластику или реконструкцию артерии следует выполнять без натяжения. В случае чистого разрыва мобилизация проксимального и дистального сегментов артерии может позволить провести первичное анастомозирование. Однако в большинстве случаев требуется установка перевернутого интерпозиционного венозного трансплантата.
• Невозможность повторного сведения отрезков разделенных сухожилий может привести к нестабильности коленного сустава.
• Необходимо выполнять стандартный послеоперационный мониторинг активности КФК в сыворотке крови. Стойкое ее увеличение у пациентов без фасциотомии свидетельствует о компартмент-синдроме, тогда фасциотомию следует выполнять в срочном порядке. Стойко повышенная активность КФК у пациентов с фасциотомией свидетельствует о неполном выполнении фасциотомии или наличии невосстановленных мышечных компартментов. В таком случае пациента следует вернуть в операционную для повторного исследования.
