Техника, этапы операции при повреждении бедренной артерии
а) Топографическая анатомия:
• Общая бедренная артерия является продолжением наружной подвздошной артерии и имеет длину около 4 см (рис. 1). Она начинается непосредственно за паховой связкой на середине расстояния между передней верхней подвздошной остью и лобковым симфизом.
• Глубокая артерия бедра начинается от латеральной стороны общей бедренной артерии и идет по направлению к бедренной кости примерно на 3—4 см ниже паховой связки. Общая бедренная артерия продолжается под углом вниз по переднемедиальной стороне бедра в качестве поверхностной бедренной артерии.
• Поверхностная бедренная артерия выходит из бедренного треугольника, чтобы войти в гюнтеров канал, и заканчивается, проходя через отверстие в большой приводящей артерии, становясь подколенной артерией.
• В верхней трети бедра бедренные сосуды находятся в пределах бедренного треугольника (треугольника Скарпы):
— Бедренный треугольник образован латерально медиальной границей портняжной мышцы, медиально — длинной приводящей мышцей, сверху — паховой связкой (рис. 2).
— В бедренном треугольнике бедренная вена лежит медиальнее бедренной артерии. Большая подкожная вена впадает в бедренную вену примерно на 3—4 см ниже паховой связки. Дистальнее бедренная вена лежит кзади от артерии, и сохраняется такое взаимоотношение в подколенной ямке. Бедренный нерв и его ветви расположены латеральнее общей бедренной артерии.
— В средней трети бедра бедренная артерия находится в аддукторном канале (гюнтеров канал), апоневротическом туннеле в средней трети бедра, который идет от вершины бедренного треугольника до отверстия в большой приводящей мышце.
• Приводящий канал ограничен портняжной мышцей спереди, широкой медиальной мышцей латерально, а также длинной и большой приводящей мышцами сзади и медиально (рис. 3). Фасциальная плоскость между медиальной широкой мышцей бедра и длинной и большой приводящими мышцами покрывает канал.
• Канал содержит бедренную артерию и вену, подкожный нерв, который идет из латеральной точки к медиальной, и ветви бедренного нерва.
• Бедренная вена проходит от медиального положения в паховой области кзади, а затем латерально по отношению к артерии, когда она движется дистально по направлению к коленному суставу.
• Большая подкожная вена проходит медиально, после чего переходит на переднюю поверхность бедра, прежде чем войти в широкую фасцию и присоединиться к общей бедренной вене в сафено-феморальном соединении рядом с бедренным треугольником.
Рисунок 1. Анатомическое соотношение бедренной артерии и вены по мере их прохождения по переднемедиальной стороне бедра. Обратите внимание на то, как бедренная вена проходит от медиального положения кзади, а затем к латеральному положению по отношению к артерии, когда она движется дистально по направлению к колену (кружок)
Рисунок 2. А. Анатомия правого бедренного треугольника. Вена лежит медиальнее бедренной артерии, а бедренный нерв и его ветви — латеральнее.
Б. Анатомия правого бедренного треугольника на трупном материале
Рисунок 3. Правый бедренный треугольник, ведущий в приводящий канал. Обратите внимание на то, что бедренный нерв расположен латеральнее артерии и сафено-феморального соединения по отношению к месту отхождения глубокой артерии. Поверхностная артерия продолжается в приводящий канал, который ограничен спереди портняжной мышцей, латерально — медиальной широкой мышцей бедра, сзади/медиально — длинной и большой приводящими мышцами бедра
б) Общие принципы:
• Глубокая бедренная артерия может быть перевязана без особых проблем. Однако перевязка общей или поверхностной бедренной артерии в большинстве случаев приводит к ишемии с риском потери конечности. Если нужно исключить сопутствующие повреждения, шунтирование всегда предпочтительнее лигирования.
• Обычно для удаления сгустков проксимально и дистально вводят катетер Фогэрти. Может потребоваться системная гепаринизация. Тем не менее, в ней нет необходимости, если у пациента коагулопатия или политравма с риском кровотечения. В качестве стандарта рекомендована местная проксимальная и дистальная инфузия раствора гепарина (5000 единиц в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида).
• По завершении восстановления целостности артерии оценивают пальпируемую периферическую пульсацию. Если выявляется только допплеровский сигнал, а также при наличии подозрений на патологию сосудистого анастомоза, проводят переносную ангиографию на операционном столе.
• В периоперационном периоде необходим тщательный контроль компартментов конечности. Профилактическую фасциотомию в качестве стандартной практики не проводят, а вот терапевтическую фасциотомию при наличии показаний следует выполнять без промедлений.
• Необходим непрерывный послеоперационный мониторинг с серийными клиническими осмотрами и оценкой активности креатинкиназы в сыворотке крови.
• Бедренная вена в большинстве случаев может быть перевязана без острых последствий, угрожающих жизни или жизнеспособности конечности. У пациентов со стабильной гемодинамикой возможно восстановление целостности вены, если сложность и продолжительность процедуры не перевешивают ожидаемую от нее пользу. При изолированных повреждениях проксимальных вен для КП также возможно сосудистое шунтирование. С помощью компрессионного бинта или эластичного чулка можно уменьшить выраженность отека в послеоперационном периоде.
Рисунок 4. Разрез для обнажения бедренных сосудов. Примерно посередине между лобковым бугорком и передней подвздошной остью делается вертикальный разрез по направлению к медиальному мыщелку бедренной кости
Рисунок 5. Обнажение бедренных сосудов справа. При ретракции поверхностной бедренной артерии медиально и вверх становятся видны глубокая бедренная артерия и глубокая бедренная вена, проходящие кзади от поверхностной бедренной артерии в месте вхождения в приводящий канал
Рисунок 6. Для обнажения дистальной части правой поверхностной бедренной артерии требуется вскрытие апоневротической крыши приводящего канала (белое поле). Артерия выходит из приводящего канала через сухожильную щель большой приводящей мышцы (белый кружок)
в) Придание положения:
• Пациента следует положить на спину, слегка согнув ногу в коленном и тазобедренном суставах и повернув ногу наружу. Под бедро и колено можно подложить валик.
г) Разрезы. Примерно посередине между лобковым бугорком и передней подвздошной остью выполняют вертикальный разрез по направлению к медиальному мыщелку бедренной кости (рис. 4, 5). Длина разреза зависит от локализации повреждения сосудов.
• При проксимальных повреждениях общих артерии и вены разрез, возможно, придется расширить проксимально через паховую связку, чтобы получить адекватную проксимальную визуализацию на уровне наружной подвздошной артерии. Разрез также может быть изогнут вверх и в сторону параллельно паховой связке, чтобы получить ретроперитонеальный обзор подвздошных сосудов.
• При повреждении поверхностной бедренной артерии продольный разрез продлевают над передней границей портняжной мышцы. Полезным внешним ориентиром служит линия, соединяющая середину паховой связки с медиальным мыщелком бедренной кости.
• Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить большую подкожную вену, расположенную поверхностно в подкожных тканях вдоль медиального края разреза.
д) Доступ и процедура:
• После разреза кожи и рассечения подкожной клетчатки, а также поверхностной и глубокой фасций, бедренную оболочку вскрывают непосредственно над бедренной артерией с одновременным использованием прижигания и диссекции острым путем. Бедренная вена и лимфатические узлы расположены медиальнее артерии. Устанавливают самоудерживающийся ретрактор Вейтлэйнера или мозжечковый ретрактор.
• Большая подкожная вена определяется вдоль медиального края разреза. Ее сохраняют, так как она может потребоваться в качестве аутологичного трансплантата.
• Общую бедренную артерию рассекают по окружности, и вокруг нее помещают сосудистую петлю для проксимального контроля. Аналогичный подход применяют для поверхностной бедренной артерии.
• Сосудистые петли вокруг общей и поверхностной бедренной артерий отводят вверх и кнутри, обнажая глубокую артерию бедра, вокруг которой помещают сосудистую петлю.
• Для обнажения поверхностной бедренной артерии в середине бедра необходимо вскрыть приводящий канал путем рассечения апоневроза, который образует его крышу, отвести портняжную и широкую часть медиальной мышцы латерально, а длинную приводящую мышцу — медиально.
• Дистально обнажают поверхностную бедренную артерию путем вскрытия апоневротической крыши канала большой приводящей мышцы. Самая дистальная часть артерии выходит из приводящего канала через сухожильную щель большой приводящей мышцы (рис. 6).
• При тяжелых травмах или нестабильном состоянии пациента, а также если квалификация хирурга не позволяет полностью восстановить кровоток, сделать это можно с помощью временного шунта. Места повреждения общей бедренной и поверхностной бедренной артерий в конечном итоге следует окончательно реконструировать.
• Бедренную вену можно перевязать без серьезной угрозы жизни или конечности. Пластика возможна только в том случае, если выполнить ее можно простыми методами и без значительного стенозирования. При выраженном стенозе после операции существует избыточный риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, поэтому перевязка считается в таких случаях более безопасным вариантом.
• По завершении операции следует оценить мышечные компартменты голени, а при наличии показаний — выполнить фасциотомию.
е) Советы и возможные проблемы:
• Пациенты с сочетанными венозными и артериальными повреждениями особенно подвержены риску развития компартмент-синдрома.
• Профилактическое выполнение фасциотомии не рекомендуется, тем не менее после операции за пациентом следует тщательно наблюдать для исключения данного осложнения.
• Гемодинамически стабильным пациентам, чтобы снизить риск развития компартмент-синдрома, во время и после операции можно назначать маннитол.
• Поскольку в этой области много лимфатических сосудов, их нужно перевязать или контролировать с помощью небольших гемоклипс, если места повреждений видны, чтобы снизить риск образования лимфоцеле или лимфатической фистулы. Однако этого не следует делать на фоне активного кровотечения.
• Найти общую бедренную артерию и проксимальную часть поверхностной бедренной артерии может быть трудно в случаях тромбоза и отсутствия пульса. Необходимо запомнить наружный ориентир — линию, проведенную от середины паховой связки до медиального мыщелка бедренной кости.
