Техника, этапы операции ампутации верхней конечности при травме
а) Топографическая анатомия:
• Верхняя часть руки (анатомически — плечо) имеет два мышечных компартмента: передний, включающий двуглавую мышцу, и задний, включающий трехглавую мышцу.
• Предплечье имеет два основных компартмента: передний, содержащий мышцы-сгибатели, и задний, содержащий мышцы-разгибатели. Мобильный компартмент (англ, mobile wad) образует третий компартмент.
• Верхняя конечность перфузируется ветвями глубокой и поверхностной плечевых артерий. Проксимальная часть плечевой артерии лежит в бороздке между двуглавой и трехглавой мышцами. В дистальном отделе она проходит перед плечевой костью. В антекубитальной (локтевой) ямке плечевая артерия проходит глубоко в апоневроз двуглавой мышцы и разветвляется на лучевую и локтевую артерии, чуть ниже локтя. Артерия окружена двумя проходящими по обе стороны сопутствующими плечевыми венами.
• Глубокая плечевая артерия — большая ветвь, отходящая от проксимальной части плечевой артерии дистальнее большой круглой мышцы, которая следует за лучевым нервом. Она обеспечивает коллатеральное кровообращение в нижней части руки.
• Подкожная медиальная вена руки проходит в подкожной клетчатке в медиальной области нижней части руки. В средней части руки она проникает через фасцию и соединяется с одной из плечевых вен.
• Подкожная латеральная вена руки полностью расположена в подкожной клетчатке, проходит в дельтовидно-грудной борозде и впадает в соединение плечевой и подмышечной вен.
• На плече срединный нерв лежит перед плечевой артерией. Затем он пересекает артерию посередине плеча и в дистальном отделе расположен заднемедиальнее артерии.
• В верхней половине руки локтевой нерв находится за артерией. На половине пути вниз по руке он проходит через межмышечную перегородку и проходит назад от артерии за медиальным надмыщелком.
Анатомическая иллюстрация верхней конечности с типичными местами ампутации предплечья и кисти представлена на рис. 1.
Рисунок 1. Анатомическая иллюстрация верхней конечности с типичными местами ампутации предплечья и кисти
Рисунок 2. Основные инструменты для ампутации при травме: пневматический жгут, повязка или жгут для обескровливания, электропила, костные файлы или рашпили и периостальный элеватор
б) Общие принципы:
• Во многих случаях травм при выраженном повреждении первичная ампутация может быть предпочтительнее множественных и часто бесполезных попыток спасения конечности.
• Уровень и тип ампутации должны определяться общим состоянием пациента, функциональным состоянием конечности, типом и серьезностью сопутствующих переломов, степенью повреждения мягких тканей, адекватностью кровоснабжения и доступностью лоскутов здоровой кожи для закрытия культи.
• Нужно стараться сохранять максимально возможную функциональную длину для улучшения подгонки протеза и функции оставшейся конечности.
• Следует использовать жгуты, чтобы минимизировать кровопотерю. Необходимо рассмотреть возможность поднятия руки и использования бандажа или жгута для обескровливания. Давление накачивания обычно устанавливают на уровне около 250 мм рт.ст. у взрослых или примерно на 100 мм рт.ст. выше систолического давления.
• Все нежизнеспособные ткани нужно удалить.
• Нервы следует отсечь острым путем как можно выше и позволить им втянуться. Концы нервов должны находиться вдали от зон давления.
• Необходимо сохранить достаточно мягких тканей, чтобы покрыть конец кости без натяжения. При этом нужно избегать наличия чрезмерного количества мягких тканей, поскольку это может помешать закрытию кожи и установке протеза.
• Края кости следует подпилить, чтобы удалить все острые края.
• Раны нужно закрыть без натяжения, а линии швов — удалить по возможности от опорных поверхностей.
• При множественных травмах и крайне тяжелом состоянии пациента ранее рекомендовали гильотинную ампутацию. В современных условиях ампутация с сохранением кожи для КП считается предпочтительным вмешательством при полуплановом проведении процедуры после стабилизации состояния пациента.
в) Специальные инструменты:
• Травмированную конечность помещают на широкую часть стола для руки.
• Следует приготовить пневматический жгут и повязку или жгут для обескровливания (рис. 2).
• Необходима электропила или пила Джильи.
• Должны быть доступны костные файлы или рашпили и периостальный элеватор.
• Компрессионные бинты для послеоперационных повязок помогают уменьшить отек и придать форму культи для ранней подгонки протеза.
г) Расположение пациента:
• Положение лежа на спине, травмированная рука отведена на 90° и помещена на доску стола для рук.
• Подготовка кожи должна включать кисть и всю руку по окружности до подмышечной впадины и плеча. Кисть следует накрыть стерильной трикотажной тканью. В стерильном поле для оценки артериального кровоснабжения должен находиться допплеровский датчик.
• Если возможно, накладывают стерильный пневматический жгут.
д) Ампутация выше локтя:
Рисунок 3. Ампутация левой руки. Разрез «рыбий рот» с равными передним и задним кожно-мышечными лоскутами
1. Разрез:
• Выполняют разрез по типу «рыбий рот» с созданием симметричных передних и задних лоскутов. Медиальная и латеральная вершины разреза должны располагаться дистальнее уровня планируемой остеотомии (рис. 3).
• При ампутации проксимальнее середины плечевой кости нужно постараться сохранить как можно большую длину кости.
• При дистальной ампутации выше локтя нужно сохранить часть мыщелков плечевой кости, чтобы создать прочную костную основу для взаимодействия с протезом. Если мыщелки не могут быть сохранены, удаляют не менее 4 см дистального отдела плечевой кости, чтобы облегчить установку протеза с помощью локтевого механизма фиксации, в результате чего длина второй руки будет такой же.
Рисунок 4. А. Разделение левой плечевой артерии. Обратите внимание на близость расположения срединного нерва. Б. Локтевой нерв идентифицируют в переднемедиальном отделе трехглавой мышцы
Рисунок 5. Фотография, на которой видны разделенная двуглавая мышца плеча, плечевая артерия и срединный нерв. Проксимальная часть срединного нерва втянулась под разделенную двуглавую мышцу плеча
Рисунок 6. Разделение трехглавой мышцы плеча легко выполняют над полой рукояткой ретрактора Фарабефа. Такой подход позволяет использовать более длинный лоскут трехглавой мышцы плеча для покрытия места остеотомии без натяжения тканей
Рисунок 7. А. Периостальный элеватор Кобба используют для очистки места остеотомии от надкостницы и мягких тканей. Б. Резекция плечевой кости пилой Джильи. В. Костный рашпиль используют для сглаживания краев остеотомии
Рисунок 8. А. Лоскут трехглавой мышцы используют для закрытия культи кости. Б. Миопластика (круг) с использованием лоскута на двуглавую и трехглавую мышцы над культей плечевой кости
Рисунок 9. Закрытие фасции над линией миопластического шва для покрытия культи кости без натяжения
Рисунок 10. Кожное закрытие без натяжения завершает ампутацию плеча
2. Процедура:
• Кожный разрез следует проводить через подкожную клетчатку и фасцию.
• Плечевую артерию необходимо идентифицировать в бороздке между двуглавой и трехглавой мышцами, срединный нерв расположен медиально. Плечевую артерию идентифицируют, лигируют и пересекают (рис. 4, А).
• Срединный нерв аккуратно отводят дистально, разделяют острым путем. Это позволяет концу нерва втянуться в мягкие ткани вдали от опорной поверхности.
• Локтевой нерв расположен на 2,5 см кзади от срединного нерва на медиальной стороне трехглавой мышцы плеча. Аналогично определяют лучевой нерв, проходящий по задней поверхности плечевой кости глубоко до трехглавой мышцы. Эти нервы разделяют, как описано выше (см. рис. 4, Б).
• Мышцы разделяют, формируя лоскуты мягких тканей (рис. 5).
• Задний мышечный лоскут (трехглавой мышцы) должен иметь большую длину, чтобы обеспечить покрытие кости без натяжения при закрытии (рис. 6).
• Надкостницу приподнимают проксимальнее кожи и мышечного лоскута до точки планируемого разделения кости (рис. 7, А). Затем плечевую кость разделяют электропилой или пилой Джильи (рис. 7, Б).
• Разделенный конец плечевой кости подравнивают рашпилем (рис. 7, В).
• Сухожилие трехглавой мышцы плеча отделяют от локтевого отростка, формируют лоскут трехглавой мышцы достаточной длины для миопластики над культей кости (рис. 8, А, Б).
• При необходимости под мышечные лоскуты помещают дренаж.
• Заднюю фасцию трехглавой мышцы выводят сзади над костью и прикрепляют к передней фасции двуглавой мышцы спереди (рис. 9).
• Затем кожу закрывают поверх ушитой фасции (рис. 10).
е) Ампутация ниже локтя:
Рисунок 11. Фотография, на которой изображен разрез по типу «рыбий рот» слева ниже локтя с одинаковыми передним и задним кожно-мышечными лоскутами
Рисунок 12. А. Лучевую артерию определяют под плечевой мышцей и перевязывают. Б. Локтевую артерию определяют между глубоким сгибателем пальцев и локтевым сгибателем запястья и перевязывают. В. Ладонная часть ампутации предплечья с перевязкой лучевого и локтевого нервов. Г. Срединный нерв, расположенный на межкостной перепонке в глубокой части предплечья
Рисунок 13. А. Надкостничный элеватор Кобба, используемый для очистки лучевой и локтевой костей от надкостницы и мягких тканей. Б. Разделение лучевой кости пилой Джильи. В. Резекция локтевой кости пилой Джильи
Рисунок 14. А. Одинаковые кожно-мышечные лоскуты для закрытия места ампутации предплечья. Б. Закрытия фасции достигают с помощью рассасывающихся швов. В. Культя ушита нерассасывающейся нитью без натяжения
1. Разрез:
• Выполняют разрез по типу «рыбий рот» с созданием симметричных передних и задних лоскутов. Медиальную и латеральную вершины разреза располагают дистальнее уровня планируемой резекции кости (рис. 11).
2. Процедура:
• Кожный разрез проводят через подкожную клетчатку и фасцию.
• Лучевую и локтевую артерии необходимо найти соответственно латерально и медиально и перевязать (рис. 12, А—В).
• Аналогично следует найти лучевой и локтевой нервы. Перед пересечением нервов острым путем следует применить тракцию, как описано выше.
• После этого разрезают мышцы. Следует сохранить достаточное количество мягких тканей, чтобы можно было полностью покрыть кости. Нужно постараться не оставлять слишком много мышечной массы, поскольку это создаст проблемы с покрытием кожей и последующим наложением протеза.
• Срединный нерв лежит глубоко над межкостной перепонкой между лучевой и локтевой костями (рис. 12, Г). Нерв рассекается острым путем, как описано выше.
• Надкостницу приподнимают проксимальнее кожи и мышечного лоскута до точки планируемой резекции кости (рис. 13, А). Лучевую и локтевую кости резецируют отдельно на одинаковую длину с помощью электрической пилы или пилы Джильи (рис. 13, Б, В).
• Острые концы кости нужно загладить рашпилем.
• Края передней и задней глубоких фасций сводят и ушивают над резецированными костями (рис. 14, А, Б).
• Кожуушивают над мышцей (рис. 14, В).
ж) Советы и возможные проблемы:
• Во многих случаях при выраженном повреждении первичная ампутация конечности может быть предпочтительнее множественных и часто бесполезных попыток ее спасения.
• У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, следует рассмотреть возможность ампутации с сохранением кожи для КП.
• По возможности следует сохранять длину конечности для улучшения функционального результата, даже если для покрытия требуется кожный трансплантат или другие пластические процедуры.
• Различий в частоте формирования невромы при перевязке пересеченного нерва или ее отсутствии не обнаружено. Однако перерезанные концы нерва следует подвергнуть ретракции и расположить в ложе из мягких тканей вдали от опорной поверхности.