Осмотр пациента с травмой живота. Клиническое обследование
Врач, оценивающий брюшную полость, должен ответить на два вопроса:
1) есть ли внутрибрюшное повреждение и 2) требует ли это повреждение хирургического вмешательства?
При этом обязательно следовать двум принципам:
а) перед обращением к брюшной полости необходимо адекватно оценить дыхательные пути, дыхание, кровообращение (ABC), и
б) клиническое обследование должно быть самым важным элементом оценки.
Клиническое обследование может определить необходимость в экстренной операции после травмы живота по наличию одного или обоих признаков:
1) перитонит и
2) гемодинамическая нестабильность.
При отсутствии этих двух признаков есть время для более подробного обследования.
Несмотря на технические достижения, которые, несомненно, в значительной степени расширяют возможности оценки, клиническое обследование сохраняет свою первостепенную роль. Гемодинамическая стабильность (или нестабильность) является термином, который широко используется, но не всегда точно понимается. В начальной стадии гемодинамический статус обычно оценивается грубыми методами, такими как кровяное давление, частота сердечных сокращений и диурез, измерение сывороточного гемоглобина и оценка кожи и заполнения капилляров.
Хотя такая информация очень важна, нужно помнить об ограничениях использования этих показателей для оценки гемодинамической стабильности. Гипотензия может развиться при наличии повреждения спинного мозга без потери крови. Гипертония может развиться даже на фоне потери крови из-за увеличенного внутричерепного давления и рефлекса Кушинга. Кровяное давление 110 мм рт. ст. может быть нормальным для 25-летнего человека, чрезвычайно высоким для шестимесячного ребенка и очень низким для 70-летней женщины с гипертензией.
Частота сердечных сокращений может быть высокой по причинам, не связанным с кровотечением, таким как боль или беспокойство. С другой стороны, нормальная или низкая частота сердечных сокращений не может исключить кровотечения, особенно у пациентов с высокими повреждениями спинного мозга, хронической интоксикацией кокаином или принимающих бета-блокаторы. Парадоксальная брадикардия развивается у 29% пострадавших с гипотензией. По этим причинам крайне желательно более точное описание гемодинамического статуса пациента.
Катетеризация легочной артерии логически невозможна в большинстве экстренных травматологических отделений. В настоящее время неинвазивные технологии позволяют осуществлять непрерывный контроль функционального состояния сердца, ударного объема и чрескожного напряжения кислорода. Портативные устройства можно подсоединить к пациенту простыми самоклеящимися пластырями, как ЭКГ электроды, и обеспечить контроль гемодинамики и кислородной перфузия тканей даже в очень раннем посттравматическом периоде. Суммируя вышесказанное, гемодинамическая неустойчивость становится убедительной причиной для лапаротомии, если врач признает диагностические ограничения показателей жизненно важных функций и включает в принятие решения дополнительные элементы, увеличивающие его точность.
Разлитая болезненность живота — другой важный показатель необходимости лапаротомии. Важно различать поверхностную болезненность мягких тканей, как при порезе или ушибе ремнем безопасности, и глубокую болезненность при реальном повреждении органа брюшной полости. При проникающих повреждениях это болезненность при глубокой пальпации далеко от места раны, указывающая на внутренние повреждения.
Значительный процент пострадавших при травме просто невозможно оценить подобным образом из-за сочетанных черепно-мозговых травм, повреждений спинного мозга или интоксикации. В этих случаях лучше провести дополнительные исследования. Интоксикация, если она не глубокая, не должна быть причиной отказа от клинического обследования. Большинство пациентов с легкой или умеренной интоксикацией проявляет болезненность живота при тщательном обследовании, если внутрибрюшные структуры повреждены, и надежность клинического обследования не нарушена.
