Оперативная техника при травме печени. Ограничение последствий травмы
Операции при травме печени. Кровоток в печени достигает 1500 мл/мин., печень служит главным местом синтеза всех факторов свертывания крови, кроме фактора VIII. Поэтому соответствующее хирургическое лечение обширных повреждений печени является ключевым компонентом успешной лапаротомии по ограничению последствий травмы. Обширный исторический опыт показывает, что резекция печени в экстренной ситуации, выполненная общим хирургом или хирургом-травматологом с небольшим опытом аналогичных плановых операций, приводит к смертности 20-44%.
Столь значительный показатель, безусловно, связан со степенью повреждения печени, но также с запоздалым решением резецировать в тот самый момент, когда у многих пациентов развивается вышеупомянутая метаболическая недостаточность. По этой причине при повреждениях печени и показаний к мерам по ограничению повреждений применяют более ограниченные методы гемостаза.
Непрямая остановка кровотечения из печени может быть осуществлена путем широкой гепаторафии, непрерывным швом или отдельными вертикальными матрацными швами из рассасывающегося материала. Хотя эта техника используется гораздо реже, чем в прошлом, она подходит для операции по ограничению последствий повреждений.
Методы ограничения последствий травмы с непосредственным доступом к источникам кровотечения из печени, включают гепатотомию с избирательной перевязкой сосудов, резекционную хирургическую обработку с избирательной перевязкой сосудов и быструю резекционную обработку. Первые два метода выполняются при наложенном сосудистом зажиме (маневр Прингла), и опыт дигитоклазии должен позволить быстро остановить кровотечение.
При развившейся коагулопатии гепатотомия или резекционная обработка нежелательны для хирурга с ограниченным опытом операций при травме печени. После выполнения маневра Прингла начинается быстрая резекционная обработка путем наложения большого зажима Келли или сосудистого зажима сразу же снаружи от латерального края частичного отрыва или наложения двух зажимов вокруг размноженных краев центрального разрыва.
Отграниченная зажимами ткань затем быстро обрабатывается с последующей перевязкой в едином блоке вокруг зажима хромированным кетгутом 0. Альтернативная техника состоит в наложении глубоких горизонтальных матрацных швов с каждой стороны обработанного разрыва и заполнении пространства между ними сальником с сохраненным кровоснабжением.
Используемые для остановки печеночного кровотечения техники ограничения последствий травмы, при которых вместо швов или металлических клипс используется прижатие или тампонада, включают тампонаду баллонным катетером, тампонаду рассасывающейся сеткой и околопеченочную тампонаду. Тампонада баллоном, с использованием баллонного катетера Фолея, Фогарти или надутого дренажа Пенроуза, надетого на катетер из красной резины, наиболее пригодна для остановки кровотечения из глубоких колотых или огнестрельных раневых каналов в паренхиме.
Баллон раздувается на разных уровнях раневого канала до остановки кровотечения. Извлечение баллонного катетера проводится при повторной операции, когда метаболическая недостаточность у пациента устранена. Тампонада рассасывающейся сеткой используется для сопоставления разорванной доли и жизнеспособных фрагментов, которые остаются прикрепленными к воротам, или для замещения нарушенной капсулы Глиссона после разрыва подкапсульной гематомы, и может быть прекрасной альтернативой обширным резекциям печени. В первом случае техника включает мобилизацию поврежденной доли и ее круговое обертывание сеткой, сшиваемой в разных местах. Хотя это может быть затратно по времени у пациентов с тяжелой коагулопатией, но позволяет избежать повторной операции.
Введение сухих брюшных салфеток для околопеченочного тампонирования продолжает оставаться необходимым менее чем у 10% пациентов, подвергающихся оперативному лечению повреждений печени. Основные показания, в дополнение к развитию метаболической недостаточности, включают необходимость перевода пациента в центр с более опытными хирургами, желание избежать вскрытия больших подкапсульных гематом и наличие билобарного повреждения. Введение околопеченочных тампонов требует повторной операции и остается одним из классических показаний к применению альтернативных способов закрытия срединного разреза, которые будут описаны ниже. При установке околопеченочных тампонов нужно помнить о возможной потребности в печеночной ангиографии в дополнение к лапаротомии. Если рентгеноконтрастные метки на брюшных салфетках не расположить подальше от ворот, то они могут перекрыть обзор, необходимый для успешной ангиографии.
Хирургический веновенозный шунт печени, послеоперационное венозное стентирование и послеоперационная эмболизация артерий служат дополнениями к вышеописанным стандартным методам ограничения последствий повреждений. Все они были успешно применены в последние годы в отобранных случаях.
