Показания к альтернативному закрытию операционных ран. Вторичное закрытие ран
Интраоперационные метаболические нарушения. В описанных выше случаях с гипотермией (температура <35°С), стойкой ацидемией (рН <7,2) и/или интраоперационно развивающейся коагулопатией операция по ограничению последствий травмы должна быть завершена альтернативным закрытием разреза.
Быстрое закрытие только кожного разреза, если это возможно, устранит один из источников потери тепла и позволит немедленно перевести нестабильного пациента в реанимационное отделение. Эта техника все реже используется в последние годы, так как непрерывная реанимация в отделении интенсивной терапии часто приводит к отсроченному абдоминальному компартмент-синдрому.
Плановая повторная операция. Одним из основополагающих принципов операции по ограничению последствий травмы является то, что для завершения восстановления и резекции органов, выполнения анастомозов, поиска пропущенных повреждений, замены торакостомических трубок, введения дренажей и попытки закрытия разреза потребуется повторная операция.
Также, при первой операции по поводу травмы, независимо от того, применяется ограничение повреждений или нет, используются методы с необходимостью ранней повторной операции. Пациентам, у которых используются следующие методы, также будут полезны альтернативные формы закрытия разреза грудной или брюшной стенки:
• Введение околопеченочных тампонов
• Введение внутрибрюшных тампонов
• Плановая вторичная хирургическая ревизия
В качестве примеров необходимости ранней плановой вторичной хирургической ревизии по поводу травмы живота можно указать случаи первичного восстановления почечной или верхней брыжеечной артерии или перевязка верхней брыжеечной или воротной вены. В первой группе восстановление небольшой спазмированной артерии у пациента с гипотензией нередко вызывает у хирурга опасения относительно раннего послеоперационного тромбоза.
Ранняя повторная операция позволяет осмотреть концевые органы после нормализации гемодинамики. При больших венозных повреждениях тусклый и застойный вид кишечника после перевязки крупных вен при первой операции часто вызывает беспокойство относительно вторичного инфаркта кишечника. Плановая повторная операция полезна у таких пациентов, особенно если дефицит оснований не удается исправить в первые 8-12 часов после перевязки.
Невозможность закрытия разреза или связанный с выполнением риск компартмент-синдрома. Отек и вздутие средней кишки (эмбриологически, часть кишечника от дистальной половины второй порции двенадцатиперстной кишки до средней трети поперечной ободочной кишки включительно, прим. пер.) часто отмечается в ходе продолжительных лапаротомий по поводу травмы, когда пациенту с шоком переливаются большие объемы кристаллоидов, наряду с кровью.
По-видимому, эти изменения связаны с отеком клеток вследствие метаболической несостоятельности натриевых насосов в клеточной мембране, с феноменом «протечки» капилляров и вторичным интерстициальным отеком из-за выброса вазоактивных веществ, с реперфузионным повреждением, развитием кишечной непроходимости или с некоторым сочетанием этих факторов.
Объем средней кишки может значительно увеличиваться и если при этом было выполнено тампонирование околопеченочного пространства или живота, то это стандартное послойное закрытие живота значительно осложниться, в том числе и по затратам времени. Если удается успешно ушить апоневроз, то увеличение объема и вторичное увеличение давления (в норме равно атмосферному или ниже) в брюшной полости может иметь тяжелые неблагоприятные системные последствия, так называемый абдоминальный компартмент-синдром.
