Оперативная техника при травме артерий брюшной полости. Ограничение последствий травмы
При любых множественных висцеральных и сосудистых повреждениях в верхних отделах живота со значительной травмой чревного ствола выполняется его перевязка. При повреждении почечной артерии также лучше всего выполнить перевязку и нефрэктомию, при наличии пальпаторно нормальной контралатеральной почки и множества сочетанных повреждений.
Использование широкого внутрипросветного шунта (торакостомической трубки) является теоретическим соображением при утрате сегмента супраренальной или инфраренальной аорты у пациента с глубоким шоком; однако наиболее опытные хирурги-травматологи выбрали бы быструю установку 12 мм, 14 мм или 16 мм плетеного дакронового, покрытого альбумином дакронового или политетрафторэтиленового вставочного протеза в течение 20-25 минутной операции.
Верхняя брыжеечная артерия, общая или наружная подвздошная артерия имеют меньший размер у молодых пациентов с травмой и, чтобы избежать перевязки или вставочного протеза, можно быстро ввести и фиксировать дистально и проксимально внутрипросветный шунт Argyle, Javid или Pruitt-Inahara.
Если при значительном повреждении общей или наружной подвздошной артерии вместо восстановления или шунтирования выбрана ее перевязка, то быстрое выполнение двух кожных разрезов на ипсилатеральной конечности и фасциотомия в четырех межмышечных пространствах ниже колена может предотвратить мионекроз с последующими почечными и септическими осложнениями, если пациент выживет до выполнения ранней (в течение шести часов) неанатомической реваскуляризации.
При опасном для жизни кровотечении из закрытого перелома таза или глубоко проникающей в таз раны, которое не удается остановить тампонированием, имеется несколько новаторских подходов. Первый состоит в ведении баллонного катетера Фогарти во внутреннюю подвздошную артерию на стороне поражения. И в этом случае продвигают катетер с раздуванием до остановки кровотечения.
Затем катетер можно перегнуть, перевязать и отрезать избыток, чтобы сохранить баллон раздутым и избежать повторной операции. Другой выбор для хирургической бригады состоит в инъекции кашицы из аутосгустка крови, двух флаконов микрофибриллярного коллагена (Avitene, MedChem Products, Inc., Woburn, MA), одного пакета бычьего тромбина для местного применения (Armour Pharmaceutical Co., Kankakee, IL) и 1 г хлорида кальция в дистальный отдел внутренней подвздошной артерии за проксимальной лигатурой.
Если тяжелый шок, гипотермия, ацидоз и массивное переливание привели к коагулопатии и диффузному немеханическому кровотечению, допустимо внутрибрюшное тампонирование. Особенно полезным широкое внутрибрюшное тампонирование оказалось в случаях коагулопатии с необходимостью обширной диссекции в забрюшинном пространстве или тазе для остановки кровотечения. Предпочтительны сухие сложенные брюшные салфетки, почти как описанные для околопеченочного тампонирования, с последующим альтернативным методом закрытия разреза.
Обычно для удаления тампонов, вымывания старой крови и сгустков, и исключения повреждений, пропущенных во время операции по ограничению последствий, выполняется релапаротомия. В серии о которой сообщили Stone et al, у 17 пациентов с травмой и интраоперационной коагулопатией была выполнена лапаротомия для ограничения последствий повреждений, включавшая широкое тампонирование брюшными салфетками. Повторная операция была проведена у 12 выживших пациентов через 15-69 часов, у 11 тампоны были удалены и выполнена окончательная лапаротомия.