МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Техника операции при ранении печени - доступ, временный гемостаз

Исход хирургического лечения тяжелых ранений печени зависит от следующих факторов:
1) времени, прошедшего с момента травмы до операции;
2) степени тяжести повреждений печени;
3) объема и темпа кровотечения;
4) адекватности методов хирургического лечения.

Из множества существующих хирургических доступов у пострадавших с подозрением на повреждение печени следует использовать наиболее универсальный, поскольку до операции хирург, как правило, не может знать весь объем повреждений, и самый удобный, но специфический доступ к печени не обеспечит выполнения полноценной ревизии всей брюшной полости, забрюшинного пространства и всего объема вмешательств.

Таким универсальным доступом является срединная лапаротомия. Преимущество этого доступа при травме печени заключается в быстроте выполнения, минимальной кровопотере и возможности быстрого расширения доступа в любом направлении, включая срединную стернотомию. Использование различных ретракторов (Сигала, Ришара), в том числе предложенных, например, для трансплантации печени, позволяет намного улучшить доступ практически ко всем отделам печени, не прибегая к таким травматичным приемам, как торакофренолапаротомия с пересечением реберной дуги.

В наиболее сложных случаях повреждений печеночных вен или позадипеченочного отдела нижней полой вены прибегают к тотальной продольной стернотомии, продляя разрез от верхнего угла лапаротомной раны до яремной вырезки. Этот доступ позволяет быстро выполнить шунтирование нижней полой вены.

ревизия диафрагмальной поверхности печени
Ревизия диафрагмальной поверхности печени:
а — мобилизация правой доли; б — мобилизация левой доли

Гемостаз при повреждениях печени является центральной задачей оперативного вмешательства. Однако для его достижения может потребоваться много времени и большой объем методических приемов, что при продолжающемся кровотечении создает угрозу жизни пациента. Поэтому большое значение имеет правильная последовательность использования приемов временной остановки кровотечения и правильная техника этих приемов.

Отсутствие эффекта от пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки свидетельствует о IV или V степени повреждения печени по Е. Moore, и хирург должен немедленно решить жизненный для больного вопрос — идти ли на полное выключение печени из кровообращения путем окклюзии или шунтирования нижней полой вены или, не тратя драгоценного времени, ограничиться тугой тампонадой в качестве первого этапа хирургической помощи.

Промедление с решением этой дилеммы, как правило, приводит к смерти на операционном столе, поскольку на мобилизацию печени и осуществление доступа к нижней полой вене и печеночным венам уходит не менее 30 мин.

Выключение отводящих сосудов представляет собой сложную техническую задачу и требует большого опыта. После принятия решения о полном выключении печени из кровотока хирург должен туго затампонировать разрывы печени, ослабить турникет на печеночно-двенадцатиперстной связке, расширить доступ и полностью мобилизовать печень. После рассечения связок справа правая доля может быть полностью смещена влево для ревизии в условиях сдавления. Пересечение серповидной, коронарной и треугольных связок позволяет отвести печень к брюшной стенке и обнажить ее дорсальную поверхность с юкстапеченочными венами.

Однако следует помнить, что мобилизация печени одновременно нивелирует эффект тугой тампонады и кровотечение по завершении мобилизации может усилиться. Кроме того, пересеченные треугольные связки мы рекомендуем лигировать со стороны печени, так как в них (в основном в левой треугольной связке) могут располагаться мелкие (рудиментарные) желчные протоки и в литературе описаны наблюдения желчного перитонита, вызванного истечением желчи из такого протока. В одном случае у пострадавшего с ранением печени и портальной гипертензией мы наблюдали обильное кровотечение из пересеченной серповидной связки, что также потребовало ее литирования.

Для выключения нижней полой вены и частично печеночных вен необходимо наложить турникеты или сосудистые зажимы типа Сатинского под печенью и над печенью. Выключение нижней полой вены только под печенью не остановит кровотечение из-за мощного ретроградного поступления крови. Поэтому после того как хирург обойдет диссектором подпеченочный отдел нижней полой вены и наложит на вену сосудистый зажим или затянет турникет, он приступает к выполнению доступа к надпеченочному отделу нижней полой вены.

доступ к позадипеченочной части нижней полой вены

Это — очень сложный и ответственный этап операции. Ранение позадипеченочной части нижней полой вены или коротких печеночных вен можно причислить к фатальным, так как осуществить полноценный гемостаз при этом крайне трудно даже в специализированном хирургическом учреждении. Тем не менее как операция отчаяния может быть предпринят доступ к зоне повреждений. Для этого пострадавшего из положения на спине поворачивают на левый бок с небольшим наклоном туловища вправо, и доступ расширяют за счет разреза брюшной стенки от уровня пупка по направлению к восьмому межреберью.

Реберную дугу приходится пересечь, что, конечно, увеличивает травматичность доступа и вероятность гнойных осложнений в дальнейшем, но в этот момент речь идет о жизни пациента.
Широкий доступ и мобилизация всей правой доли печени позволяет открыть надпеченочный отдел вены и наложить сосудистый зажим или турникет.

Для безопасного выделения этого отдела нижней полой вены необходимо перед ее передней стенкой на протяжении 8-10 см рассечь диафрагму и выделение задней стенки производить под контролем зрения, чтобы ее не повредить диссектором. Сосудистый зажим накладывается на нижнюю полую вену выше устьев печеночных вен и таким образом кровообращение в печени оказывается полностью выключенным.

Необходимо подчеркнуть, что окклюзия нижней полой вены вызывает значительное нарушение центральной гемодинамики, и успех дальнейшего лечения в значительной мере зависит от грамотных действий анестезиолога, поэтому предложены приемы обходного шунтирования, нивелирующие отрицательные последствия окклюзии вены. Так, предсердно-кавальное шунтирование стали применять в травматологических центрах США, обладающих соответствующим оборудованием, с начала 70-х годов XX века.

предсердно-кавальное шунтирование

Суть метода состоит в том, что после торакофренолапаротомии стерильный катетер большого диаметра вводят через ушко правого предсердия в просвет нижней полой вены дистально до абдоминального ее отдела и фиксируют (обжимают турникетом) на стенках вены выше и ниже ранения.

Теоретически эта методика позволяет обеспечить приток крови к сердцу на период сосудистой изоляции печени, однако на практике она применяется редко и без особого эффекта, так как объем вмешательства при этом несовместим с объемом травмы, степенью шока и кровопотери.

По данным Н. Pachter и соавт., из 66 пострадавших с травмой печени, у которых был использован предсердно-кавальный шунт, умер 51 (77%), причем из пациентов с закрытой травмой, разрывом позадипеченочного отдела нижней полой вены и отрывом печеночных вен не выжил никто. Несмотря на хорошее теоретическое обоснование этого метода, в практическом отношении вряд ли можно надеяться на его эффективность, так как для определения показаний к его применению требуется обширная мобилизация печени и ревизия, на что уходит слишком много времени. К моменту принятия решения, как правило, уже имеется огромная кровопотеря и необратимая коагулопатия, которые не оставляют шансов на успех.

Уровень летальности при применении предсердно-кавального шунтирования высок — колеблется от 50 до 90% у пострадавших с ранениями печени и составляет 100% при закрытой травме.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Техника операции при ранении печени - тампонада раны печени"

Оглавление темы "Тактика при ранения органов живота":
  1. Методика операции при проникающем ранении живота: доступ, временный гемостаз
  2. Пример операции при ранении диафрагмы при проникающем ранении брюшной полости
  3. Техника операции при ранении печени - доступ, временный гемостаз
  4. Техника операции при ранении печени - тампонада раны печени
  5. Техника операции при ранении печени - окончательный гемостаз
  6. Техника операции при ранении печени - резекция печени (гемигепатэктомия)
  7. Техника операции при ранении печени - гепатопексия
  8. Техника операции при ранении печени - пакетирование печени
  9. Техника операции при ранении сосудов и желчных путей печени
  10. Хирургическая тактика при ранении селезенки - остановка кровотечения
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.