МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Методика операции при проникающем ранении живота: доступ, временный гемостаз

Принцип оперативного лечения поникающих ранений живота заключается в строгом соблюдении этапов. Отступление от этого может стать причиной осложнений во время и после операции и даже гибели пострадавшего. Этапы оперативного вмешательства при проникающих ранениях живота:
1) выполнение доступа;
2) временный гемостаз и эвакуация крови;
3) ревизия органов брюшной полости;
4) начало реинфузии крови;
5) выполнение основного объема операций на поврежденных органах;
6) санация и дренирование брюшной полости;
7) ушивание лапаротомной раны.

Выполнение оперативного доступа при проникающих ранениях живота

Для выполнения лапаротомии кожу обрабатывают от уровня сосков до середины бедер. При нестабильной гемодинамике обработка операционного поля и укрытие простынями необходимо выполнять одновременно с введением в наркоз.

Во всех случаях следует выполнять срединную лапаротомию от мечевидного отростка до точки на 4 см ниже пупка (длина лапаротомной раны -не менее 20 см). Необходимость столь широкого доступа обусловлена тем, что у пострадавших с профузным внутрибрюшпым кровотечением никогда нельзя определить заранее объем и локализацию повреждений.

Выполнение ограниченной верхнесрединной лапаротомии (от мечевидного отростка до уровня на 2 см выше пупка) является частой и грубой тактической ошибкой. Через небольшой доступ невозможно осуществить полноценную ревизию и свободное вмешательство на органах. В таких случаях хирургу приходятся тратить время на расширение доступа вниз.

Однако и при срединной лапаротомии в ходе операции порой приходится прибегать к расширению доступа или вверх за счет продольной стернотомии, или косо вверх от пупка по направлению к реберной дуге. Использование ретракторов тина Сигала или Ришара позволяет намного улучшить доступ ко всем органам поддиафрагмального пространства, не прибегая к таким травматичным доступам, как торакофренолапаротомия с пересечением реберной дуги.

Производить лапаротомию путем расширения раны, полученной пострадавшим, категорически противопоказано из-за большой вероятности ее инфицирования и нагноения, а также нефизиологичности таких доступов.

Нижняя срединная лапаротомия
Нижняя срединная лапаротомия. а — начало вскрытия брюшины: 1 — кожа и подкожная жировая клетчатка; 2 — апоневроз; 3 — прямая мышца живота; б — отодвигание жировой клетчатки с мочевым пузырем; в — рассечение брюшины под контролем пальцев; г — зашивание апоневроза: 1 — непрерывный шов на апоневроз; 2 — подкрепляющие шелковые отдельные швы.

Временный гемостаз и эвакуация крови при проникающем ранении живота

В момент вскрытия брюшной полости кровотечение из поврежденных сосудов за счет снижения внутрибрюшного давления усиливается. Поэтому брюшину не следует вскрывать до тех пор, пока не завершен разрез кожи и апоневроза по всей длине доступа. В связи с этим анестезиолог принимает меры по поддержанию гемодинамики, хирург быстро осуществляет временную остановку кровотечения, а ассистент производит эвакуацию крови из брюшной полости.

При этом кровь необходимо собирать аппаратом Sell Saver или просто в стерильную емкость, чтобы в дальнейшем, после выяснения характера повреждений, постараться вернуть ее в кровеносное русло -- выполнить реинфузию крови. При массивном кровотечении после эвакуации большинства сгустков и жидкой крови брюшную полость временно тампонируют по квадрантам: один тампон вверх вправо, второй — вверх влево, третий — вниз вправо, четвертый — вниз влево. Затем хирург постепенно извлекает по одному тампону и осуществляет временный гемостаз.

Источники кровотечения обнаруживаются по видимой пульсации струи крови или по виду крови, с характерным шипением поступающей из сосуда в глубине раны и приводящей в движение уже излившуюся в брюшную полость кровь.

Наиболее простой прием временного гемостаза — пережатие кровоточащего сосуда пальцами. Это легко сделать при кровотечении из сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки. Временный гемостаз при повреждениях печени и селезенки достигается путем пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки или ножки селезенки. Пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки, предложенное I.H. Pringle в 1908 г., выключает артериальный и портальный приток крови, что позволяет выявить локализацию и характер повреждений паренхимы и печени сосудисто-секреторных образований.

Однако, как показали исследования Е.С. Владимировой, окклюзия приводящих сосудов в течение 40 мин приводит к необратимым расстройствам микроциркуляции не только в паренхиме печени, но и в стенке тонкой кишки, а восстановление кровотока по воротной вене и печеночной артерии одномоментным снятием зажима приводит к тяжелому реперфузионному синдрому. Поэтому после достижения окончательного гемостаза восстановление кровотока по сосудам связки следует осуществлять дискретно, создавая условия для адаптации дилатированных сосудов к потоку крови для выравнивания портального давления.

Кроме того, следует учесть, что окклюзия печеночно-двенадцатиперстной связки при повреждении других органов и сосудов брюшной полости, имеющих общую с печенью венозную систему, — селезенки, вен брыжейки — приводит к усилению кровотечения из этих органов и сосудов.

В таких случаях вместо пережатия связки следует применить такой прием временного гемостаза, как сдавление печени руками ассистента, или прибегнуть к тугой тампонаде марлевыми тампонами. Затем хирург должен быстро выполнить спленэктомию (органосохраняющая операция при тяжелом ранении печени приведет к опасной потере времени), наложить швы на стенки вен или перевязать их. Только после этого можно безопасно вернуться к окклюзии печеночно-двенадцатиперстной связки.

Отсутствие эффекта от пережатия связки свидетельствует о ранении отводящих (печеночных) вен. В таких случаях временный гемостаз может быть достигнут тупой тампонадой марлевыми салфетками.

тактика при кровотечении из печени

Есть и другой вариант — выключение печени путем предсердно-кавального шунтирования нижней полой вены в условиях искусственного кровообращения, но эффективность и реальность этого предложения в настоящее время, особенно в российских условиях, вызывает большие сомнения.

тактика при кровотечении из печени

У пострадавших с нестабильной гемодинамикой после достижения временного гемостаза операция временно прекращается для проведения мер по стабилизации гемодинамики и противошоковой терапии. Несмотря на то что некоторые зарубежные (да и отечественные) хирурги этот общеизвестный тактический прием обозначают как тактику «damage control», предложенную в последние годы, на самом деле он используется вот уже более 50 лет и рекомендуется во многих руководствах по хирургии.

Завершив выполнение временного гемостаза, хирург получает время для оценки ситуации в ходе ревизии и для принятия решения об объеме вмешательства.

Эффективность приемов временного гемостаза у 194 пострадавших, поступивших в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского с травмой печени IV-V степени по Е. Е. Moore, представлена в таблице.

Эффективность приемов временного гемостаза

эффективность гемостаза

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Пример операции при ранении диафрагмы при проникающем ранении брюшной полости"

Оглавление темы "Тактика при ранения органов живота":
  1. Методика операции при проникающем ранении живота: доступ, временный гемостаз
  2. Пример операции при ранении диафрагмы при проникающем ранении брюшной полости
  3. Техника операции при ранении печени - доступ, временный гемостаз
  4. Техника операции при ранении печени - тампонада раны печени
  5. Техника операции при ранении печени - окончательный гемостаз
  6. Техника операции при ранении печени - резекция печени (гемигепатэктомия)
  7. Техника операции при ранении печени - гепатопексия
  8. Техника операции при ранении печени - пакетирование печени
  9. Техника операции при ранении сосудов и желчных путей печени
  10. Хирургическая тактика при ранении селезенки - остановка кровотечения
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.