Методы визуализации при планировании индивидуального эндопротезирования тазобедренного сустава и оценке позвоночно-тазовых взаимоотношений при нестабильности эндопротеза
• Цель использования индивидуальных компонентов при ТЭТС — воспроизведение нормальной анатомии тазобедренного сустава, улучшение функционального результата и увеличение выживаемости имплантата.
• Стандартная рентгенологическая оценка включает рентгенографию таза в ПЗ-проекции и рентгенографию тазобедренного сустава в аксиолатеральной проекции (cross-table lateral view); такая оценка позволяет оценить анатомические особенности и подобрать размер компонентов, но не учитывает положение тазобедренных суставов в разных положениях тела.
• При стандартной установке вертлужного компонента в «безопасной зоне» не учитываются позвоночно-тазовые взаимоотношения и динамика ориентации вертлужного компонента, что влияет на функцию и стабильность тотального эндопротеза тазобедренного сустава.
• В последнее время приобрела популярность панорамная рентгенография в положениях сидя и стоя, она позволяет определить наилучшее индивидуальное положение компонентов, поскольку установлено высокое соответствие между патологиями тазобедренного сустава и позвоночника.
• Могут также использоваться методы 3D-визуализации на основе поперечных срезов или 2D/3D-реконструкции, которые позволяют лучше оценить анатомические особенности, подобрать размер компонентов и их положение.
• Послеоперационные КТ-изображения могут использоваться для оценки точности и качества персонализированной имплантации компонентов эндопротеза.
а) Введение. Результат ТЭТС в значительной степени зависит от правильного выбора имплантата и точного позиционирования бедренного и вертлужного компонентов.
Предоперационное планирование с помощью шаблонов и рентгенограмм имеет решающее значение, а точное выполнение плана позволяет обеспечить наилучшую стабильность имплантата и работу пар трения.
Обзорные рентгенограммы традиционно используются для планирования операции, а также для послеоперационного контроля и оценки положения компонентов в пределах давно определенных «безопасных зон». Однако с ростом знаний об оптимальном позиционировании имплантата с учетом динамики позвоночно-тазового комплекса стали популярны более совершенные методы рентгенологической оценки.
Поскольку анатомия и функциональная кинематика тазобедренного сустава отличаются разнообразием, оптимальное положение компонентов тотального эндопротеза весьма индивидуально.
Следовательно, первостепенное значение приобретает использование усовершенствованных методов оценки позиционирования имплантатов.
б) Индивидуальное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Индивидуальные методики имплантации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава разрабатываются в целях профилактики остаточных осложнений, которые наблюдаются при стандартном эндопротезировании.
Одной из причин неудовлетворительного результата стандартного эндопротезирования тазобедренного сустава является неблагоприятное взаимодействие между компонентами эндопротеза (например, краевая нагрузка и импинджмент эндопротеза).
Это прежде всего связано с тем, что стандартная методика подразумевает системный и обобщенный подход к шаблонированию и последующей имплантации компонентов тотального эндопротеза тазобедренного сустава (одинаковое позиционирование имплантатов у всех пациентов) без учета уникальных индивидуальных анатомических и биомеханических особенностей сустава и динамики позвоночно-тазового комплекса.
Для решения этих проблем и улучшения результатов ТЭТС были разработаны персонализированные методики эндопротезирования суставов. Это позволило изменить систему представлений о ТЭТС.
Цель индивидуального ТЭТС заключается в воспроизведении нормальной анатомии и биомеханики тазобедренного сустава, что позволяет обеспечить более физиологичную имплантацию и улучшить функциональный результат, повысить удовлетворенность пациента и увеличить выживаемость эндопротеза. Расширение объема знаний о влиянии динамики позвоночно-тазового комплекса на стабильность тотального эндопротеза тазобедренного сустава играет важную роль в персонализации ТЭТС.
Более подробные сведения об эволюции эндопротезирования тазобедренного сустава (от традиционного системного подхода до современных методик индивидуального КВ) приведены в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Переход от стандартного, системного подхода к индивидуальной имплантации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава требует разработки надежных методов послеоперационного рентгенологического исследования и методов оценки точности и качества индивидуального эндопротезирования тазобедренного сустава.
в) Стандартная рентгенологическая оценка. При стандартной рентгенологической оценке выполняют рентгенографию в разных проекциях для получения информации о патологии тазобедренного сустава, осевых взаимоотношениях конечности, анатомии и морфологии кости, а также о ее качестве. Послеоперационная рентгенография позволяет оценить положение имплантата, выявить наличие перипротезных переломов и реактивных костных изменений (например, остеолиз и явления адаптивного ремоделирования).
Рентгенологическое исследование обычно более легко выполнимо и менее затратно по сравнению с более продвинутыми методами визуализации, но не позволяет получить подробную информацию о важных анатомических особенностях, таких как антеверсия шейки бедренной кости и функциональная ориентация вертлужной впадины.
1. Рентгенография таза в переднезадней проекции. Рентгенографию таза в ПЗ-проекции выполняют в положении лежа на спине или стоя с внутренней ротацией обеих стоп на 15° для получения боковой проекции шейки бедренной кости, антеверсия которой составляет в среднем 15°. Для того чтобы правильно оценить положение имплантата на рентгенограмме таза в ПЗ-проекции, важно соблюдать правильную технику и использовать метку известного размера (обычно 25 мм), которую располагают как можно ближе к тазобедренному суставу для калибровки размера и повышения точности увеличения.
Центр ротации тазобедренного сустава — это центр ротации головки бедренного компонента, сочленяющегося с вертлужным компонентом. Для оценки длины ног проводят горизонтальную линию, соединяющую «фигуры слезы» (или седалищные бугры), после чего сравнивают длину перпендикуляров между этой линией и опорными точками на проксимальном отделе бедренной кости (как правило, малый вертел).
Для определения угла отведения вертлужного компонента (в статичном положении лежа на спине или стоя) проводят горизонтальную линию, соединяющую «фигуры слезы», и измеряют острый угол с линией, соединяющей верхний и нижний края чашки (рис. 1). Кроме того, угол антеверсии чашки в статичном положении лежа на спине или стоя можно измерить по рентгенограмме таза в ПЗ-проекции с помощью одного из многочисленных методов, таких как метод Левиннека, основанный на математической формуле (рис. 1), или с помощью соответствующего программного обеспечения.
Рисунок 1. а — оценка инклинации вертлужного компонента на рентгенограмме таза в прямой проекции, выполненной в положении лежа на спине, с использованием горизонтальной линии, соединяющей «фигуры слезы»; b — угол антеверсии вертлужного компонента, рассчитанный по методу Левиннека [версия = арксинус (короткая ось/длинная ось)], составил приблизительно 25°
Размер и посадку ножки можно оценить, зная размер имплантата и предполагаемый метод фиксации. Варусное или вальгусное положение ножки можно оценить по отклонению ножки от оси бедренной кости, а бедренный офсет оценивают по расстоянию от центра ротации тазобедренного сустава до оси бедренной кости. Версию бедренного компонента (в статичном положении лежа на спине или стоя) можно оценить по рентгенограмме таза в ПЗ-проекции по методу Вебера (Weber) и соавт..
При использовании этого метода версия бедренного компонента рассчитывается на основе ротационного изменения измеренного шеечно-диафизарного угла ножки по следующей формуле: версия ножки = аркос (измеренный шеечно-диафизарный угол/истинный шеечно-диафизарный угол имплантата). Существует другой метод измерения версии бедренного компонента по рентгенограмме тазобедренных суставов в ПЗ-проекции, выполненной в положении сидя [так называемая проекция Будина (Budin)].
КТ — стандартный метод измерения анатомической антеверсии бедренного компонента (по отношению к задней мыщелковой линии).
2. Рентгенограммы в аксиолатеральной проекции и проекции в положении «лягушки». Рентгенография в аксиолатеральной проекции (cross-table lateral view) выполняется в положении лежа на спине, исследуемую конечность ротируют внутрь на 15°, а контралатеральную ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах. Центральный луч направляют на головку бедренной кости под углом 45° во фронтальной плоскости (во избежание захвата контралатерального тазобедренного сустава).
В этой проекции можно измерить статичную антеверсию вертлужного компонента в положении лежа на спине как угол между линией, проведенной вдоль среза вертлужного компонента, и перпендикуляром к горизонтальной плоскости [по методу By (Woo) и Морри (Morrey)]. Однако результат измерений может быть неточным, поскольку он зависит от наклона таза, который может измениться при сгибании противоположного бедра. Этой проблемы позволяет избежать более новый метод оценки антеверсии, где в качестве ориентира используется продольная ось седалищной кости.
Аксиолатеральная проекция позволяет также оценить посадку бедренного компонента и его угловое положение в ПЗ-проекции, однако проекция в положении «лягушки» обеспечивает лучшую визуализацию проксимального отдела бедренной кости. При этой укладке ногу пациента сгибают в тазобедренном суставе и отводят под углом 45°, центральный луч направляют на головку бедренной кости. Проекция в положении «лягушки» дает боковой вид проксимального отдела бедренной кости, но не вертлужного компонента.
3. Недостатки стандартной рентгенологической оценки. Стандартные методы рентгенологической оценки не позволяют в полной мере оценить некоторые важные аспекты. Так, обычная рентгенограмма представляет собой 2D-изображение. Рентгенограмма таза в ПЗ-проекции позволяет разместить шаблон вертлужного компонента только во фронтальной плоскости. Толщина и ширина передней и задней стенок не визуализируются и, следовательно, не учитываются при определении размера вертлужного компонента с помощью шаблона.
Хотя знание диаметра головки бедренной кости позволяет довольно воспроизводимо определить подходящий размер шаблона чашки, аксиальные изображения позволяют лучше визуализировать переднюю и заднюю стенки вертлужной впадины и, следовательно, более точно подобрать размер шаблона.
Помимо этого, стандартная рентгенография позволяет получить только статические ориентиры инклинации и антеверсии вертлужной впадины, что означает допущение о фиксированном положении вертлужной впадины. Рентгенография таза в ПЗ-проекции (в положении лежа на спине или стоя) не позволяет выявить изменения инклинации и антеверсии вертлужной впадины в зависимости от положения таза (перекос, наклон или ротация) при осевой нагрузке.
Кроме того, статические изображения не позволяют оценить динамические взаимоотношения между вертлужной впадиной, тазом и позвоночником, которые меняются в зависимости от положения тела. Индивидуальные физиологические или патологические особенности подвижности позвоночно-тазового комплекса могут влиять на положение чашки. Следовательно, при игнорировании этих особенностей и имплантации чашки в «безопасной зоне» Левиннека (инклинация 40±10° и антеверсия 15± 10°) возникает риск нестабильности, импинджмента и краевой нагрузки. Так, в большой когорте пациентов, перенесших ТЭТС (n = 9784), 58% вывихов произошли в «безопасной зоне».
Стандартная обзорная рентгенография не позволяет в полной мере оценить качество имплантации при персонализированном ТЭТС. Показано, что послеоперационные рентгенограммы не позволяют с достаточной точностью оценить качество восстановления биомеханических параметров тазобедренного сустава (медиальный бедренный офсет и длину бедренной кости) и не дают полную информацию о том, воспроизведена ли анатомия тазобедренного сустава и установлен ли имплантат в соответствии с индивидуальной динамикой позвоночно-тазового комплекса.
Например, на обзорной рентгенограмме неясно, ориентирована ли чашка параллельно поперечной связке вертлужной впадины, точно ли скорректирована антеверсия (с учетом тугоподвижности поясничного отдела позвоночника) и соответствует ли антеверсия шейки эндопротеза собственной антеверсии бедренной кости. Недостатки статичной, 2D-рентгенографии, касающиеся послеоперационной оценки индивидуального эндопротезирования, заставляют использовать более совершенные методики визуализации.
г) Рентгенологическая оценка с учетом современных представлений. Динамические взаимоотношения между тазом и поясничным отделом позвоночника влияют на положение вертлужного компонента и, следовательно, на стабильность тотального эндопротеза тазобедренного сустава. Патология тазобедренного сустава часто сочетается с патологией поясничного отдела позвоночника, а тугоподвижность или анкилоз в поясничном отделе позвоночника сопровождаются повышением риска нестабильности после ТЭТС.
Это требует тщательной рентгенологической оценки, анализа параметров позвоночно-тазовых взаимоотношений и исследования кинематики позвоночно-тазового комплекса в ходе предоперационного планирования (выбор конструкции и положения вертлужного компонента и оценка индивидуальной «безопасной зоны»). Традиционно при определении индивидуальной антеверсии чашки в качестве ориентира используют поперечную связку вертлужной впадины, однако тазобедренный сустав нестатичен, а функциональная антеверсия вертлужной впадины может зависеть от наклона таза.
1. Панорамная рентгенография в положениях сидя и стоя. Хотя полноразмерная рентгенография в боковой проекции в положениях сидя и стоя не является стандартным методом исследования, ее часто выполняют для оценки изменений позвоночно-тазовых параметров, что особенно важно при обследовании пациентов с патологией поясничного отдела позвоночника или при оценке положения вертлужного компонента в случаях рецидивирующей нестабильности эндопротеза.
Известно, что у пациентов с тугоподвижностью или анкилозом позвоночника, перенесших вывих эндопротеза, наблюдается ограничение сгибания позвоночника, уменьшение изменений наклона таза и увеличение амплитуды сгибания бедра при переходе из положения стоя в положение сидя. Панорамные рентгенограммы в положениях сидя и стоя могут быть выполнены на кассетах форматом 36 дюймов или по возможности с помощью устройства для стереорентгенографии EOS™ (EOS™ Imaging, Париж, Франция) (рис. 2). Получает распространение динамическая визуализация, в том числе боковые проекции в положении сидя согнувшись и стоя на одной ноге с имитацией подъема по лестнице.
Рисунок 2. Полноразмерные рентгенограммы в переднезадней (а, c) и боковой (b, d) проекциях, выполненные в положениях стоя и сидя
Такие изображения позволяют лучше оценить функциональные положения тазобедренного сустава и динамику позвоночно-тазового комплекса, например, при индивидуальном планировании имплантации компонентов с помощью системы OPS™.
Рисунок 3. Измерение параметров пояснично-тазовых взаимоотношений на боковой рентгенограмме, выполненной в положении стоя: а — тазовый индекс; b — наклон таза; c — наклон крестца; d — поясничный лордоз; e — передняя плоскость таза
На панорамных рентгенограммах в боковой проекции в положениях сидя и стоя можно измерить и проанализировать несколько позвоночно-тазовых параметров (рис. 3):
а — наклон таза (PT — Pelvic Tilt) или версия таза — угол между вертикальной осью и линией, соединяющей центр замыкательной пластинки тела позвонка S, и центр головки бедренной кости. Наклон таза увеличивается по мере ретроверсии таза при переходе из положения стоя в положении сидя;
b — SS (Sacral Slope) — угол между горизонтальной линией и линией, проведенной параллельно замыкательной пластинке тела позвонка S1. Этот параметр уменьшается в процессе ретроверсии таза;
c — PI — сумма значений SS и РТ или угол между линией, соединяющей головку бедренной кости и центр замыкательной пластинки S1, и перпендикуляром к замыкательной пластинке позвонка S1. Этот параметр не меняется при движениях таза, однако он прямо указывает на возможность использовать наклон таза для компенсации деформации позвоночника;
d — поясничный лордоз (LL — Lumbar Lordosis) — угол Кобба между двумя линиями, проведенными параллельно замыкательным пластинкам тел позвонков L1 и S1. В норме это значение обычно составляет в пределах 10° от значения PI;
e — передняя плоскость таза (АРР — Anterior Pelvic Plane) также может использоваться для измерения наклона таза. Передняя плоскость таза образована линией, соединяющей верхние передние подвздошные ости и лобковый симфиз; угол между этой плоскостью и вертикальной осью представляет собой угол АРР—РТ.
В норме, когда подвижность поясничного отдела позвоночника сохранена, наблюдается увеличение угла наклона таза при переходе из положения стоя в положение сидя, при этом отмечается увеличение антеверсии вертлужной впадины и снижение риска возникновения импинджмента и заднего вывиха. При увеличении угла наклона таза на 1° угол антеверсии вертлужной впадины увеличивается на 0,7°. Однако при тугоподвижности или анкилозе поясничного отдела позвоночника изменение угла наклона таза при переходе из положения стоя в положение сидя существенно уменьшается и, как правило, составляет <20°.
Тем не менее пока не вполне ясно, какая угловая разность этих параметров свидетельствует о тутоподвижности позвоночника. При недостаточном увеличении наклона таза отмечается уменьшение ацетабулярной антеверсии в положении сидя и, следовательно, повышение риска возникновения импинджмента и заднего вывиха.
Решение об индивидуальном позиционировании вертлужного компонента принимают с учетом данных панорамной рентгенографии в положениях сидя и стоя, принимая во внимание изменение позвоночно-тазовых параметров. Увеличение антеверсии вертлужного компонента может быть показано при значимой тугоподвижности поясничного отдела позвоночника и слабом изменении наклона таза при переходе из положения стоя в положение сидя. При высоком риске можно рекомендовать использование систем с двойной мобильностью (рис. 4).
Рисунок 4. Рентгенограммы в боковой проекции, выполненные в положениях сидя (а) и стоя (b), у пациента после задней фиксации на уровне L4—L5 по поводу дегенеративного поражения поясничного отдела позвоночника. Видно, что при смене положения наклон таза практически не меняется. Недостаточное изменение наклона таза ограничивает антеверсию чашки в положении сидя, что приводит к увеличению риска вывиха
Без динамической рентгенологической оценки позвоночно-тазового комплекса трудно выявить пациентов с более высоким риском вывихов, а стандартное позиционирование вертлужного компонента может привести к возникновению вывиха у пациента с тугоподвижностью или анкилозом поясничного отдела позвоночника.
2. Поэтапная оценка положения вертлужного компонента при нестабильности протезированного тазобедренного сустава. При обследовании пациента с нестабильностью эндопротеза тазобедренного сустава (перед проведением ревизионного вмешательства) или пациента с высоким риском вывихов после первичного ТЭТС важно провести поэтапную рентгенологическую оценку положения компонентов эндопротеза и определить индивидуальное функциональное положение имплантата, которое позволит минимизировать риск развития нестабильности.
Вначале можно выполнить рентгенографию таза в ПЗ-проекции в положении лежа на спине и вычислить углы отведения и антеверсии чашки (см. выше). После этого можно выполнить рентгенографию таза в ПЗ-проекции в положении стоя или с осевой нагрузкой и сравнить полученные данные. На рентгенограммах, выполненных в положении стоя, можно оценить отведение и антеверсию чашки в функциональном положении стоя с осевой нагрузкой. Перекос, ротация или наклон таза могут влиять на функциональные положения отведения или антеверсии чашки.
Например, у пациента с избыточным передним наклоном таза будет наблюдаться меньшая антеверсия чашки в положении стоя.
Затем можно выполнить панорамную рентгенографию в боковой проекции в положениях сидя и стоя. Эти изображения позволяют оценить дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника, в том числе анкилоз, спондилез, спондилолистез, сагиттальный дисбаланс позвоночника или деформацию. Указанные патологические изменения значимо влияют на движение позвоночно-тазового комплекса и, следовательно, на положение вертлужного компонента и появление риска нестабильности, импинджмента эндопротеза и явлений краевой нагрузки.
На полноразмерных рентгенограммах, выполненных в положениях сидя и стоя, можно оценить вышеперечисленные позвоночно-тазовые параметры и определить изменение антеверсии чашки в зависимости от функционального положения [по методу Лембека (Lembeck). Если наклон таза изменяется слабо, антеверсия чашки при переходе из положения стоя в положение сидя увеличивается незначительно. В этом случае при ревизионном эндопротезировании важно увеличить угол антеверсии ревизионного вертлужного компонента.
д) Оценка положения компонентов с помощью трехмерной визуализации:
1. Трехмерная компьютерная томография. Выполнение КТ перед ТЭТС не является стандартной практикой, но часто входит в протокол обследования при использовании некоторых роботизированных систем компьютерной навигации. КТ может использоваться для предоперационного планирования с помощью шаблонов и позволяет оценить ацетабулярную антеверсию, толщину передней и задней стенок вертлужной впадины в аксиальной проекции, а также лучше оценить анатомию проксимального отдела бедренной кости, в том числе угол версии.
В сложных случаях (остеолиз, ревизионное ТЭТС) КТ позволяет лучше оценить потерю костной ткани и приобретает еще более важное значение в предоперационном планировании и выборе имплантата. Тем не менее КТ — статичный метод визуализационной диагностики, который не учитывает динамику ориентации вертлужной впадины в разных функциональных положениях. КТ может использоваться для определения версии бедренного компонента, что важно при оценке нестабильности тотального эндопротеза тазобедренного сустава.
2. Метод статистического моделирования формы для преобразования двухмерного изображения в трехмерное. Несмотря на то что 3D-изображения играют важную роль в предоперационном планировании и подборе шаблонов для индивидуального ТЭТС, их часто получают на основе КТ или МРТ, недостатками которых являются высокая цена, большие затраты времени и значимое воздействие ионизирующего излучения на пациента (КТ).
С помощью методики статистического моделирования формы (SSM — Statistical Shape Model) была создана индивидуальная 3D-модель таза на основе единственного 2D-изображения таза в ПЗ-проекции. В основе этой методики лежит разметка ориентиров, итеративное сопоставление видимых контуров изображения (рентгенограммы) и создание 3D-реконструкции. Этот метод вполне может использоваться в ходе предоперационного планирования для создания индивидуальных 3D-изображений без выполнения МРТ или КТ. Следует отметить, что эта методика успешно использовалась для создания 3D-реконструкций поясничного отдела позвоночника.
3. Использование компьютерной томографии при оценке индивидуальной имплантации компонентов. При стандартном эндопротезировании тазобедренного сустава можно точно оценить параметры имплантации с помощью КТ, измерив положение компонентов относительно анатомических ориентиров. Например, ориентацию чашки и антеверсию шейки бедренного компонента измеряют относительно передней плоскости таза и задней мыщелковой линии соответственно. Аналогичным образом КТ позволяет точно оценить качество индивидуального ТЭТС, особенно при наличии предоперационных КТ-изображений, которые позволяют выполнить сравнительную оценку.
Сравнение пред- и послеоперационных изображений позволяет оценить точность воспроизведения проксимального отдела бедренной кости, вертлужной впадины и центра ротации тазобедренного сустава, а также сравнить полученный результат с предоперационным планом (рис. 5). Трехмерные КТ-изображения тазобедренного сустава до и после ТЭТС, наложенные друг на друга, позволят получить представление о точности персонализированной имплантации. При отсутствии предоперационных 3D-изображений можно сравнить протезированный тазобедренный сустав с контралатеральным.
Рисунок 5. Пример планирования тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: A — двухмерные изображения, полученные на оборудовании EOS; B — трехмерная визуализация; C — перенос послеоперационной рентгенограммы таза
Тем не менее следует учитывать, что аксиальные анатомические параметры (антеверсия шейки бедренной кости и вертлужной впадины) могут быть не столь симметричными, как считалось ранее.
Несмотря на возможности по оценке результата индивидуального ТЭТС, КТ — статичное исследование, проводимое в положении лежа на спине. По этой причине КТ-изображения рекомендуется интерпретировать в сочетании с данными динамической рентгенологической оценки позвоночно-тазового комплекса.
е) Резюме. Стандартная рентгенография таза в ПЗ-проекции и рентгенография тазобедренного сустава в позе лягушки или аксиолатеральной проекции находят практическое применение, но не учитывают динамику позвоночно-тазового комплекса, которая играет ключевую роль в стабилизации тотального эндопротеза тазобедренного сустава. Последние данные привели к изменению концепции «безопасной зоны» при имплантации компонентов в пользу более функционального подхода.
Для того чтобы определить индивидуальную «безопасную зону», необходимо использовать современные методики визуализации (например, выполнение панорамных рентгенограмм в положениях сидя и стоя), которые позволят лучше оценить динамику позвоночно-тазового комплекса, выбрать более подходящее положение компонентов и, как следствие, обеспечить наилучшую стабильность тотального эндопротеза тазобедренного сустава и работу пар трения.
Персонализированная имплантация компонентов тотального эндопротеза тазобедренного сустава должна быть направлена на восстановление нормальной анатомии сустава, при этом «безопасная зона» должна соответствовать индивидуальной динамике позвоночно-тазового комплекса. Трехмерные изображения могут использоваться для оценки точности и качества индивидуального эндопротезирования тазобедренного сустава.
ж) Клинический пример. Пациент 75 лет с радикулопатией поясничного отдела позвоночника в анамнезе. Состояние после первичного тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава в 2014 г. Через 4 года после операции пациент перенес два передних вывиха эндопротеза (в обоих случаях бедро находилось в положении разгибания). В рамках предоперационного исследования были выполнены рентгенограммы таза в ПЗ-проекции в положении лежа на спине, рентгенограмма правого тазобедренного сустава в аксиолатеральной проекции, а также панорамные рентгенограммы в ПЗ и боковой проекциях в положениях сидя и стоя (рис. 6).
Рисунок 6. Предоперационная рентгенологическая оценка при нестабильности тотального эндопротеза правого тазобедренного сустава у пациента с дегенеративными изменениями и тугоподвижностью поясничного отдела позвоночника: A — рентгенограмма таза в переднезадней проекции, выполненная в положении лежа на спине; B — рентгенограмма в аксиолатеральной проекции: угол антеверсии вертлужного компонента составил 48° при измерении по методу By и методу Морри и ЗГ при использовании в качестве ориентира продольной оси седалищной кости. Выявленные различия могут быть связаны с увеличением наклона таза пациента в положении лежа на спине; C — панорамные рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях в положениях сидя и стоя; d — при анализе панорамных рентгенограмм (с помощью программного обеспечения Intellijoint) выявлено ограничение изменения наклона передней плоскости таза при переходе из положения стоя в положение сидя, что свидетельствует о тугоподвижности позвоночно-тазового комплекса. Кроме того, выявлено, что в положении стоя угол инклинации вертлужного компонента составляет 51°, а угол антеверсии — 35°
Выявлено ограничение наклона таза при переходе из положения стоя в положение сидя, что свидетельствует о тугоподвижности поясничного отдела позвоночника. Кроме того, в положении стоя угол антеверсии чашки составил приблизительно 35°, а угол отведения чашки составил приблизительно 50° относительно фронтальной плоскости. Принято решение о ревизии неправильно установленного вертлужного компонента. Угол версии ножки был правильным, поэтому бедренный компонент был оставлен. Вертлужный компонент заменен системой с двойной мобильностью, новый компонент установлен с помощью компьютерной навигации в положение меньшей антеверсии и инклинации.
Послеоперационный период протекал без особенностей. В течение 6 мес наблюдения признаков нестабильности не наблюдалось.
