• «Безопасная зона», предложенная Левиннеком (Lewinnek), не позволяет прогнозировать положение чашки, обеспечивающее стабилизацию сустава.
• Функциональная «безопасная зона» — наилучший показатель для оценки риска возникновения импинджмента и вывихов. Ее измеряют с помощью комбинированного сагиттального индекса (CSI — Combined Sagittal Index).
• Основной причиной вывихов является не положение вертлужного компонента, а избыточное движение бедра, измеряемое по углу между осями таза и бедренной кости (PFA — Pelvic Femoral Angle).
• В предоперационном периоде необходимо выполнить рентгенографию в сагиттальной плоскости; при выявлении позвоночно-тазового дисбаланса показана соответствующая коррекция положения вертлужного компонента. Послеоперационная рентгенография в сагиттальной плоскости позволит подтвердить отсутствие импинджмента тазобедренного сустава, связанного с пояснично-тазовой кинематикой.
• Компоненты эндопротеза следует устанавливать с учетом комбинированной антеверсии, а при имплантации чашки рекомендуется использовать прецизионные автоматизированные инструменты, которые повысят вероятность эндопротезирования в функционально «безопасной зоне».
а) Введение. Правильное и точное позиционирование компонентов при выполнении ТЭТС является общей целью хирургов и важным предметом исследований. В ранних исследованиях была определена «безопасная зона» для имплантации вертлужного компонента, при отклонении от которой отмечалось увеличение риска вывихов.
Тем не менее идеи о позиционировании вертлужного компонента продолжали развиваться и после публикации работы Левиннека (Lewinnek) в 1978 г.. В 1993 г. Мюррей (Murray) и соавт. определили анатомические, хирургические и рентгенологические параметры инклинации и антеверсии. Диджойя (DiGioia) и соавт. дополнили эту работу, описав функциональное положение чашки не просто с помощью анатомической инклинации и антеверсии, а с помощью углов вертлужной впадины, коррелирующих с осью тела.
С этой целью авторы использовали рентгенограммы позвоночника, таза и тазобедренного сустава в боковой проекции. В этом расширенном определении параметры позвоночника были впервые учтены как часть функциональной системы «позвоночник—таз—тазобедренный сустав». Лазеннек (Lazennec) и соавт. (Франция) с помощью нового метода визуализационной диагностики (EOS, Biospace Med, Париж, Франция) наглядно продемонстрировали взаимосвязь между подвижностью позвоночника и положением вертлужной впадины при переходе из положения сидя в положение стоя (рис. 1).
Рисунок 1. Нормальные движения в системе «позвоночник—таз—тазобедренный сустав» при переходе из положения стоя в положение сидя. В положении стоя (рисунок слева) таз наклоняется кпереди, при этом наклон крестца составляет 35°. Тазовый индекс составляет 40°. Бедро находится в положении разгибания (пример измерения тазобедренного угла показан на рис. 2). В положении сидя (рисунок справа) таз наклоняется кзади, а наклон крестца составляет 20°. Тазовый индекс не меняется и составляет 40°. Бедро находится в положении сгибания, но угол не достигает 90°. В норме в положении сидя наблюдается комбинация заднего наклона таза и сгибания бедра под углом 55—70°
Рисунок 2. Пример таза, фиксированного в состоянии переднего наклона («заклинивание в положении стоя»). Поясничный отдел позвоночника имеет лордоз. Тазовый индекс составляет 45°, а наклон крестца составляет 40° в положении стоя и лишь 35° в положении сидя. Таким образом, амплитуда движений крестца составляет лишь 5°, что свидетельствует о тугоподвижности позвоночника. Угол между осями таза и бедренной кости в положении стоя составляет 170° (из-за переднего наклона таза), однако при сгибании угол уменьшается до 115° (чрезмерное сгибание). Если таз фиксирован в положении переднего наклона, то вертлужная впадина остается в относительно закрытом положении, а чрезмерное сгибание бедра способствует возникновению переднего импинджмента и заднего вывиха (б). Пример таза, фиксированного в состоянии заднего наклона («заклинивание в положении сидя»). Отмечаются сглаженность лордоза в положении стоя и его некоторая кифотизация в положении сидя. Тазовый индекс составляет 45°, а фиксированный наклон таза кзади чаще сочетается с низким тазовым индексом. Наклон крестца изменяется от 20° в положении стоя (в норме это значение превышает 30°) до 15° в положении сидя; таким образом, амплитуда движений крестца составляет лишь 5°, что свидетельствует о тугоподвижности нижнепоясничного отдела позвоночника. При фиксированном наклоне таза кзади наблюдается переразгибание бедра; угол между осями таза и бедренной кости в положении стоя составляет 210°. Это создает риск возникновения заднего импинджмента между большим вертелом и тазом, что способствует переднему вывиху. В положении сидя угол сгибания бедра составляет 124° (нормальное значение) (а)
Это исследование внесло вклад в понимание того, что в норме движения позвоночника, таза и тазобедренных суставов синхронизированы так, чтобы исключить контакт между большим вертелом и тазом или малым вертелом и седалищной костью во всем диапазоне движений. Благодаря углублению знаний об анатомии взаимоотношений в системе «позвоночник—таз—тазобедренный сустав» появились исследования по оценке влияния этих взаимоотношений на результат ТЭТС.
Итоговым результатом этой работы стало переосмысление «безопасной зоны» для позиционирования вертлужного компонента (функционально «безопасная зона») и влияния движений бедра в сагиттальной плоскости с учетом движений позвоночно-тазового комплекса. В этой статье на сайте основное внимание будет уделено определению «безопасной зоны» для установки вертлужного компонента в контексте системы «позвоночник—таз—тазобедренный сустав», а также персонализации и оптимизации позиционирования компонентов с учетом индивидуальных позвоночно-тазовых параметров.
б) Нормальные движения в системе "позвоночник-таз-тазобедренный сустав". Понимание взаимоотношений между движениями позвоночно-тазового комплекса и результатом ТЭТС требует знания нормальных движений таза в сагиттальной плоскости. В положении стоя таз наклонен кпереди, а в поясничном отделе позвоночника формируется физиологический лордоз (см. рис. 1).
При этом вертлужная впадина располагается над головкой бедренной кости, а позвоночник удерживает переднюю часть тела над тазом благодаря тому, что бедро находится в положении разгибания. Величина переднего наклона таза и поясничного лордоза зависит от так называемого PI, определенного Легеем (Legaye). Высокий Р1 свидетельствует об увеличении лордоза и SS. У таких пациентов при изменении положения тела преобладают движения таза, а не бедер. При низком тазовом индексе наблюдаются уменьшение SS и кифотизация поясничного отдела позвоночника.
Это требует более сильного сгибания бедра при переходе из положения стоя в положение сидя, что вызывает увеличение риска возникновения импинджмента.
Причины индивидуальных различий в наклоне таза в положении стоя неизвестны, однако высказано предположение, что пациенты с низким Р1 подвержены более высокому риску развития коксартроза. У таких пациентов больше амплитуда сгибания бедра и выше риск возникновения импинджмента.
В положении сидя таз наклоняется кзади, а поясничный лордоз уплощается (см. рис. 1). Это изменение компенсирует необходимые сгибание и внутреннюю ротацию бедра за счет «открытия» вертлужной впадины путем увеличения ее функциональной антеверсии. В норме амплитуда движений позвоночно-тазового комплекса при переходе из положения стоя в положение сидя составляет 20°, при этом амплитуда сгибания бедра составляет всего 55—70°. При наклоне вперед (чтобы поднять какой-либо предмет с пола) амплитуда сгибания бедра увеличивается до 85°, а объем внутренней ротации составляет 12°. Подвижность позвоночнотазового комплекса влияет на объем движений в тазобедренном суставе, необходимый для выполнения указанных действий.
При увеличении подвижности таза не требуется такой амплитуды сгибания бедра при переходе в положение сидя и разгибания бедра при переходе в положение стоя. Напротив, при тугоподвижности позвоночно-тазового комплекса требуется более выраженное сгибание бедра, чтобы сесть, или разгибание, чтобы встать. Увеличение амплитуды движений в тазобедренном суставе сопровождается повышением риска возникновения импинджмента (суставного и внесуставного).
Можно количественно оценить подвижность позвоночно-тазового комплекса и тазобедренного сустава до и после выполнения ТЭТС (табл. 1). Для измерений используют рентгенограммы позвоночно-тазового комплекса в боковой проекции, выполненные в положениях стоя и сидя (см. рис. 1; рис. 2). Рентгенография должна выполняться с захватом сегментов L — S,, поскольку они движутся вместе с тазом. Поскольку крестец фиксирован к нижнепоясничному отделу позвоночника, дегенеративные изменения в этой области влияют на подвижность таза (ΔSS), подвижность вертлужной впадины (ΔАI) и амплитуду движений в тазобедренном суставе (ΔPFA).
Установлена обратная корреляция между изменением SS на 1° и изменением PFA на 0,9° (то есть при уменьшении ASS на 1° происходит увеличение ΔPFA на 0,9°).
SS — наиболее точный показатель динамических изменений. Как правило, изменение SS (ΔSS) при переходе из положения стоя в положение сидя (и наоборот) составляет 20° (нормальный диапазон — 11—29°). Показатель <10° свидетельствует о тугоподвижности; при анкилозах ΔSS составляет <5°, а при гипермобильности позвоночно-тазового комплекса — >30°. PFA — показатель подвижности бедра, он составляет в среднем 180° в положении стоя и 125° в положении сидя. Подвижность бедра играет более важную роль в развитии импинджмента, чем вертлужная впадина.
Антеинклинация (AI — Ante-Inclination) — сагиттальный параметр вертлужной впадины, который может быть измерен как перед операцией, так и после выполнения ТЭТС. Антеинклинация коррелирует с инклинацией и антеверсией чашки во фронтальной плоскости. После ТЭТС нормальный диапазон значений антеинклинации в положении стоя составляет 42—63° («безопасная зона» для позиционирования вертлужного компонента) и может использоваться при оценке риска возникновения импинджмента.
Кроме того, используются два других параметра. Первый параметр, комбинированная антеверсия ножки и чашки во фронтальной плоскости, имеет большое значение, поскольку для понимания импинджмента и стабильности необходимо рассматривать весь сустав в целом. Второй параметр, комбинированный сагиттальный индекс, отражает движения в тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости и позволяет прогнозировать риск возникновения вывиха и его направление.
Комбинированный сагиттальный индекс (CSI — Combined Sagittal Index) представляет собой сумму значений АI и PFA (крайние значения составляют >243° в положении стоя и <151° в положении сидя). Этот параметр может рассматриваться как функционально «безопасная зона»: CSI = AI + PFA.
в) Нарушение движений в системе "позвоночник-таз-тазобедренный сустав". Гипермобильность или тугоподвижность позвоночно-тазового комплекса вызывает дисбаланс в системе «позвоночник—таз—тазобедренный сустав». Патологические движения таза при изменении положения тела влияют на угол наклона вертлужной впадины в сагиттальной плоскости (антеинклинация). Для компенсации патологического движения таза происходит изменение PFA. Причинами тугоподвижности практически всегда являются дегенеративные изменения межпозвонковых дисков или хирургический анкилоз.
По данным исследования, проведенного с участием 160 пациентов, рентгенологические изменения позвоночника обнаруживались у 30% пациентов <60 лет и у 55% пациентов >60 лет.
Тугоподвижность позвоночно-тазового комплекса означает, что изменение SS при переходе между положениями сидя и стоя составляет <10°. Однако можно выделить разные варианты дисбаланса, которые позволяют выбрать способ компенсации позвоночно-тазовой патологии при выполнении ТЭТС. Внутри варианта движения могут быть скованными или нет. Стефл (Stefl) и соавт. определили специфические варианты дисбаланса и его влияние на положение вертлужной впадины. Согласно Стефлу, вариант дисбаланса зависит от положения фиксации позвоночно-тазового комплекса в положениях стоя и сидя.
В положении стоя таз фиксирован в состоянии переднего наклона. Таким образом, если наклон таза кзади в положении сидя составляет <30°, отмечается «заклинивание в положении стоя». В этом случае не происходит полного «открытия» вертлужной впадины в положении сидя (и чем меньше изменение SS при переходе между положениями сидя и стоя, тем меньше «открывается» вертлужная впадина), что требует более сильного сгибания бедра в положении сидя. Как следствие, отмечается увеличение риска возникновения переднего импинджмента между большим вертелом и тазом. Напротив, при «заклинивании в положении сидя» таз фиксирован в состоянии заднего наклона. У некоторых пациентов передний наклон таза в положении стоя не достигает >30°, то есть отмечается «заклинивание в положении сидя».
В этом случае для поддержания прямого положения тела требуется переразгибание бедра (увеличение PFA), при этом отмечается увеличение риска заднего импинджмента между большим вертелом и тазом и между малым вертелом и седалищной костью.
Гипермобильный вариант (AST >30°) считается вариантом нормы и обнаруживается преимущественно у лиц молодого возраста и женщин. Гипермобильность считается патологией, если повышенная подвижность позвоночника обусловлена его отклонением в положении сидя. Кифоз как вариант движения позвоночно-тазового комплекса возникает в том случае, если тугоподвижность тазобедренных суставов настолько выражена, что пациент может сесть только при компенсаторном наклоне таза кзади. Этот вариант наиболее часто наблюдается у пациентов с патологией соединительной ткани и лиц и индексом массы тела >40, поскольку в положении сидя масса туловища смещает центр тяжести кзади.
Дисбаланс в системе «позвоночник—таз—тазобедренный сустав» возникает у 40% пациентов, перенесших первичное ТЭТС. Определена частота возникновения каждого варианта позвоночно-тазового дисбаланса. Изолированная тугоподвижность (изменение ST <10°) обнаруживается в 3% случаев, а варианты с фиксированным наклоном таза кзади или кпереди — в 14% случаев каждый. Кифотическая деформация наблюдается у 11% пациентов.
г) Клиническая значимость дисбаланса в системе "позвоночник-таз-тазобедренный сустав". Потеря плавности движений в системе «позвоночник—таз—тазобедренный сустав» может привести к возникновению импинджмента, а при выполнении ТЭТС — повлиять на выбор позиционирования чашки. При нормальной подвижности комплекса «позвоночник—таз—тазобедренный сустав» выполнение первичного ТЭТС сопряжено с низким риском возникновения импинджмента эндопротеза при соблюдении следующих условий: чашка установлена в пределах «безопасной зоны» Левиннека или «безопасной зоны» для комбинированной антеверсии; восстановлена физиологическая биомеханика [центр ротации, длина тазобедренного сустава (hip length), офсет].
У таких пациентов импинджмент возникает при неправильном позиционировании компонентов (импинджмент эндопротеза), малой длине тазобедренного сустава и (или) уменьшении офсета (внесуставной импинджмент).
Садху (Sadhu) и соавт. недавно подтвердили, что вывихи при первичном ТЭТС чаще происходят в случаях, когда чашка установлена вне «безопасной зоны» Левиннека. Однако правильное положение чашки во фронтальной плоскости не всегда защищает пациентов, у которых наблюдается чрезмерная подвижность тазобедренных суставов в сагиттальной плоскости. По нашим данным, в 14% случаев чашка, установленная в зоне Левиннека, находится вне зоны нормальных движений в тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости. Основной прогностический фактор — увеличенный объем движений в тазобедренном суставе, второй фактор — малое изменение SS (ΔSS ≤ 10°), третий — низкий PI.
Мы согласны с тем, что концепция «безопасной зоны» Левиннека лишена смысла, и считаем, что ориентация компонентов в функционально «безопасной зоне» более обоснованна. Патологическая тугоподвижность — основной фактор риска возникновения импинджмента в связи с увеличением амплитуды сгибания бедра. Классический пример — более высокий риск возникновения вывихов у пациентов, перенесших спондилодез.
д) Значение дисбаланса с точки зрения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Как правило, при эндопротезировании тазобедренного сустава хирурги используют рентгенограммы во фронтальной проекции. Оценка положения чашки в сагиттальной проекции с учетом изменения положения тела является новым направлением, так же как и данные о ее вкладе в понимание импинджмента, который представляет собой скрытую причину неудовлетворительных результатов ТЭТС.
Импинджмент непросто диагностировать, поскольку это клинический диагноз, для подтверждения которого не разработаны визуализационные критерии или компьютеризированные методики.
Наиболее известным последствием импинджмента является вывих, который происходит в том случае, если столкновение с компонентами или костными структурами выражено настолько сильно, что механические (комбинированная антеверсия ножки и чашки) и биологические ограничения (натяжение капсулы и мышц) не препятствуют выходу головки из чашки эндопротеза.
Помимо вывихов, существуют и другие осложнения, связанные с импинджментом: боль — известное осложнение, которое, однако, трудно классифицировать; скопление продуктов износа и жидкости могут протекать бессимптомно или вызвать деструктивные изменения (например, псевдоопухоли); постоянное соударение может приводить к расшатыванию компонентов.
Для снижения импинджмента при позвоночном дисбалансе вертлужный компонент должен устанавливаться в функционально «безопасной зоне» так, чтобы компенсировать изменение ацетабулярной подвижности в сагиттальной плоскости. Именно по этой причине было предложено позиционировать чашку индивидуально с учетом дисбаланса в системе «позвоночник—таз—тазобедренный сустав». Стефл (Stefl) и соавт. определили положения чашки, которые обеспечивают движение в сагиттальной плоскости в «безопасной зоне» антеинклинации для каждого варианта дисбаланса.
Углы инклинации и антеверсии чашки, используемые при нормальной подвижности таза, могут использоваться при вариантах с фиксированным наклоном таза кзади или кпереди, если изменение SS составляет >10°. Риск повышается у пациентов с фиксированным наклоном таза кпереди или кзади и малым диапазоном SS. Функционально «безопасную зону» нельзя воспроизвести с помощью подбора размера головки бедренного компонента, увеличения инклинации до >45° (риск износа) или выполнения операции из переднего доступа. В результате возникает парадоксальная ситуация, когда у пациентов с выраженным позвоночно-тазовым дисбалансом невозможно установить вертлужный компонент в анатомическое положение.
При тугоподвижности позвоночно-тазового комплекса необходимо увеличить инклинацию и антеверсию чашки во фронтальной плоскости, чтобы механически «открыть» ее, а при гипермобильности чашка должна находиться в более «закрытом» положении.
Пациенты с поздними вывихами или кандидаты на выполнение ревизионного ТЭТС старше, чем пациенты, которым выполняют первичное ТЭТС, и у них чаще наблюдается тугоподвижность пояснично-тазового комплекса. Патологическая тугоподвижность сопряжена с риском возникновения вывихов как при первичном, так и при ревизионном ТЭТС, однако, по данным одного исследования, через 10 лет после выполнения ТЭТС тугоподвижность пояснично-тазового комплекса наблюдалась у 60% пациентов, а на момент выполнения первичного ТЭТС — у 20% пациентов.
При первичном ТЭТС и опасной тугоподвижности в тазобедренных суставах допускается устанавливать чашку в более открытое положение, поскольку суставная капсула обеспечивает дополнительную поддержку.
У пациентов пожилого возраста при ревизионном ТЭТС и лиц с поздними вывихами в 70—90% случаев обнаруживается связь между патологической тугоподвижностью и вывихами, поскольку нарушение целостности суставной капсулы и снижение силы приводящих мышц усугубляют риск возникновения импинджмента.
е) Технические изменения при позвоночно-тазовом дисбалансе. У пациентов с позвоночно-тазовым дисбалансом предоперационное планирование должно включать рентгенографию комплекса «позвоночник—таз—тазобедренный сустав» в боковой проекции (см. «Клиническое наблюдение»). Трудность заключается в выявлении таких пациентов. Наиболее простой способ — назначать рентгенографию всем пациентам (принято в нашем стационаре) или в следующих случаях: пациенты >65 лет; пациенты, перенесшие операции на позвоночнике; пациенты с симптомами стеноза; пациенты с увеличением PFA в любом направлении.
Рентгенограммы в сагиттальной плоскости, выполненные в положениях стоя и сидя, позволяют спланировать положение чашки с учетом комбинированной подвижности и положения позвоночно-тазового комплекса. Опубликованы конкретные цифры, касающиеся позвоночно-тазового комплекса. По нашим данным, в 14% случаев отсутствует «безопасная зона» (даже в пределах зоны Левиннека), поскольку движения в тазобедренном суставе выходят за пределы функционально «безопасной зоны», которую определяют как сумму значений антеинклинации чашки (AI) и PFA и называют комбинированным сагиттальным индексом.
Этот процент функциональных отклонений наблюдался в группе пациентов, у которых, благодаря использованию компьютерной навигации, чашки были установлены в пределах «безопасной зоны» Левиннека в 92% случаев.
Число отклонений могло быть выше, если бы доля чашек, установленных в зоне Левиннека, составляла всего 50%. Отклонения лучше всего определялись на рентгенограммах в сагиттальной плоскости, выполненных в положениях сидя. Основным фактором, определяющим риск отклонений комбинированного сагиттального индекса, было низкое значение PFA (увеличенный объем сгибания бедра). Этот риск увеличивался, если увеличение объема движений в тазобедренном суставе сочеталось с малым изменением SS. Низкое значение PI было третьим, наиболее распространенным прогностическим фактором, а положение чашки не входит в первую тройку.
Тем не менее положение чашки имеет значение, поскольку оптимальная антеинклинация (является частью уравнения комбинированного сагиттального индекса) требует правильной установки чашки во фронтальной плоскости.
При патологическом значении PFA, ΔSS <10° и низком значении PI функционально «безопасная зона» отсутствует, поэтому в ходе операции необходимо создать дополнительную механическую поддержку (использование системы с двойной мобильностью), поскольку биологический баланс не может быть достигнут.
В ходе операции мы вначале обрабатываем бедренную кость, поскольку комбинированная антеверсия важнее, чем антеверсия сама по себе. Если угол версии бедренной кости составляет <5° до перехода в ретроверсию, необходимо использовать модульный бедренный компонент или имплантировать ножку цементной фиксации с углом антеверсии 10° (дальнейшее увеличение антеверсии вызовет приведение переднего отдела стопы). Чашку необходимо имплантировать в пределах «безопасной зоны» для комбинированной антеверсии (25—45°); при тугоподвижности позвоночно-тазового комплекса угол антеверсии чашки и, следовательно, комбинированная антеверсия больше.
Ретровертированный тазобедренный сустав невозможно перевести в положение антеверсии, поэтому при недостаточной стабильности показано использование системы с двойной мобильностью. Наличие ретроверсии вертлужной впадины определяют до операции по данным рентгенографии (признак перекреста и выступающая седалищная ость). Интраоперационно угол антеверсии ножки бесцементной фиксации составляет 5° или менее (при нулевом или отрицательном значении рекомендуется использовать ножку цементной фиксации), а чашку трудно установить так, чтобы угол антеверсии превышал 10° и при этом чашка не выступала за задний край вертлужной впадины.
У пациентов с ацетабулярным типом импинджмента (pincer) часто наблюдается ретроверсия вертлужной впадины.
Если используются имплантаты бесцементной фиксации, то для улучшения механической стабильности рекомендуется устанавливать системы с двойной мобильностью. Для более точного позиционирования чашки рекомендуется использовать компьютерную навигацию. Если это невозможно, хирург должен подтвердить точность имплантации, выполненной ручным методом. На послеоперационных рентгенограммах в сагиттальной плоскости комбинированный сагиттальный индекс должен быть нормальным, а в положении сидя головка эндопротеза должна располагаться в центре чашки.
ж) Резюме. Объем данных о подвижности комплекса «позвоночник—таз—тазобедренный сустав» и ее влиянии на результат ТЭТС продолжает увеличиваться. Хирурги должны учитывать позвоночно-тазовый комплекс при планировании и выполнении операции, а также при оценке рисков в послеоперационном периоде. Понимание анатомии и подвижности комплекса «позвоночник-таз—тазобедренный сустав» позволяет оптимизировать и индивидуализировать положение вертлужного компонента. «Безопасная зона» Левиннека использовалась в течение десятилетий, однако хорошо известно, что вывихи происходят как в «безопасной зоне», так и вне ее.
Важность «безопасной зоны» заключается в том, что она служит ориентиром для повышения точности имплантации чашек. Аналогично этому данные о позвоночно-тазовом дисбалансе позволят хирургу правильно определить индивидуальное положение компонентов, сосредоточив внимание на функционально «безопасной зоне». Авторы рекомендуют назначать рентгенографию позвоночно-тазового комплекса в боковой проекции всем пациентам, которым планируется ТЭТС, поскольку, согласно последним данным, у 40% пациентов обнаруживается позвоночный дисбаланс. Достаточно выполнить рентгенографию с захватом сегментов L3—S1, выполнение полноразмерной рентгенографии (например, на оборудовании EOS) не является обязательным, поскольку именно нижнепоясничный сегмент (L3—S1) связан с тазобедренным суставом.
Подвижность позвоночно-тазового комплекса влияет на динамическое положение чашки, и его следует учитывать при имплантации вертлужного компонента. Выполнение операции с учетом конкретных вариантов движения позвоночно-тазового комплекса, описанных в этой статье на сайте, позволит минимизировать риск возникновения импинджмента. При гипермобильности позвоночно-тазового комплекса положение чашки во фронтальной плоскости должно быть более закрытым, чтобы избежать чрезмерного «открытия» вертлужной впадины в положении сидя. Напротив, при тугоподвижности чашку необходимо устанавливать в более открытое положение для профилактики импинджмента в положении сидя.
При вариантах с фиксированным наклоном таза кзади или кпереди (без тугоподвижности при движении) имплантация чашки с инклинацией 40° и антеверсией 20° позволит почти во всех случаях обеспечить движение в сагиттальной плоскости в «безопасной зоне» антеин-клинации.
При выполнении первичного ТЭТС у пациента с патологическим дисбалансом позвоночника (анкилозом позвоночника или кифозом с фиксированным наклоном таза кзади) показано использование систем с двойной мобильностью. Кроме того, при тугоподвижности необходимо устранить факторы костного импинджмента с большим и малым вертелами, поскольку одно только механическое ограничение не всегда позволяет предотвратить вывих. Это необходимо при вариантах с фиксированным наклоном таза кзади или кпереди и наличии тугоподвижности. Избыток кости на передней и задней поверхности большого вертела удаляют с помощью скоростной дрели. Если при этом возникает риск повреждения средней ягодичной мышцы, выполняют транспозицию вертела.
з) Клиническое наблюдение. Пациентка 80 лет обратилась по поводу двух случаев переднего вывиха тотального эндопротеза правого тазобедренного сустава. Пациентка перенесла тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава приблизительно 19 лет назад и тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава 4 года назад. Обе операции выполнялись из заднего доступа и не сопровождались развитием осложнений. После тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава никаких симптомов не наблюдалось. Однако у пациентки отмечено два случая вывиха тотального эндопротеза правого тазобедренного сустава.
Первый вывих произошел приблизительно через 15 лет после первой операции и устранен путем закрытого вправления; второй вывих произошел приблизительно 19 лет назад и также устранен путем закрытого вправления в другом стационаре. Оба вывиха произошли во время ходьбы, без травматического воздействия. Со слов пациентки, она испытывает беспокойство во время ходьбы, а сильный страх повторного вывиха мешает ей выполнять повседневные задачи.
При стандартной рентгенографии таза в ПЗ-проекции выявлен чрезмерный износ полиэтилена справа и отмечалась хорошая фиксация бесцементного вертлужного компонента и ножки (рис. 3). При рентгенографии позвоночника, таза и тазобедренного сустава в боковой проекции (в положениях сидя и стоя) выявлена тугоподвижность позвоночно-тазового комплекса; изменение SS составило 10° (рис. 4). Учитывая рентгенологические данные и два перенесенных вывиха, мы рекомендовали ревизионное вмешательство в целях восстановления стабильности. При ревизии выполнена санация капсулы от продуктов износа. С помощью компьютерной навигации определено положение чашки (55° инклинации и 14° антеверсии).
Рисунок 3. Рентгенограмма таза в стандартной переднезадней проекции (с центрированием рентгеновского пучка на лобке), выполненная при поступлении пациентки. Обращают на себя внимание выраженный износ полиэтиленового вкладыша и вертикальная ориентация вертлужного компонента справа
Рисунок 4. Рентгенограммы комплекса «позвоночник—таз—тазобедренный сустав» в боковой проекции, выполненные в положении стоя и сидя. Определяется задний наклон таза, о чем свидетельствует угол наклона крестца в положении стоя (14°). Кроме того, изменение наклона крестца (ΔST) составляет всего 10°, что указывает на ограничение подвижности позвоночно-тазового комплекс a. ST — наклон таза; SAA — угол наклона крестца вперед; AI — угол наклона вперед
Отмечена хорошая фиксация ножки и чашки (оба компонента оставлены), установлен противовывиховый вкладыш, который позволил обеспечить стабильность во всем функциональном диапазоне движений (рис. 5). Тем не менее через 6 нед после ревизионного вмешательства у пациентки произошел передний вывих во время ходьбы.
Рисунок 5. Рентгенограмма таза в стандартной переднезадней проекции (с центрированием рентгеновского пучка на лобке), выполненная после первой ревизии, в ходе которой был установлен противовывиховый вкладыш
Выполнено второе ревизионное вмешательство. В ходе операции выявлено отделение противовывихового кольца от вкладыша. Вертлужный компонент был удален, имплантирована новая чашка с новым противовывиховым вкладышем и увеличенной длиной головки (+10 мм) (рис. 6). Достигнута стабильность тазобедренного сустава во всем функциональном диапазоне движений, однако при полном разгибании и наружной ротации бедра определялся им-пинджмент между большим вертелом и подвздошной костью, а также между малым вертелом и седалищной костью. В целях профилактики импинджмента выполнена резекция малого вертела и задней части большого вертела (так, чтобы не повредить сухожилие средней ягодичной мышцы) (рис. 7).
Рисунок 6. Рентгенограмма таза в стандартной переднезадней проекции (с центрированием рентгеновского пучка на лобке), выполненная после второй ревизии, в ходе которой была выполнена замена вертлужного компонента и установлен новый противовывиховый вкладыш
Рисунок 7. Часть большого вертела, которую резецируют для профилактики импинджмента. Если объем требуемой резекции не позволяет избежать повреждения сухожилия средней ягодичной мышцы, выполняют транспозицию вертела
Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение 2 лет после операции не наблюдалось явлений нестабильности.
