Частота гнойно-воспалительных осложнений при проникающих ранения груди, несмотря на постоянный прогресс в диагностике и лечении неотложных состояний, остается высокой и колеблется от 5,8 до 32 % [Вагнер Е.А., Авилова О. М, Гельман В. Г., Baillot R. et al., Helling T. S. et al., Trankey T. S., Beltrami V. et al.]. Наибольшая частота гнойно-септических осложнений наблюдается при огнестрельных ранениях [Вагнер Е.А., Бисенков Л. Н., Зубарев П.Н., Faberi С. et al.].
При сочетанных ранениях груди и шеи, груди и живота, которые нередко сопровождаются массивной кровопотерей, гиповолемией, гипоксией и шоком, предрасположенность к различным гнойно-септическим осложнениям намного возрастает. В первую очередь это касается легочно-плевральных осложнений.
Некоторые авторы считают, что ранение селезенки и ее удаление при сочетанных ранениях груди и живота повышает риск развития гнойных торакальных осложнений, принимая во внимание роль селезенки в поддержании иммунного статуса [Нечаев Э. А., Бисенков Л. Н., Duke B.J. et al.]. Хотя другие исследователи подчеркивают, что ведущая роль в генезе послеоперационных гнойных осложнений принадлежит, безусловно, величине кровопотери, независимо от вида поврежденного органа.
Бесспорным фактором, способствующим возникновению торакальных гнойно-септических осложнений, является инфицирование серозных полостей (плевральной, перикардиальной, брюшной) при ранениях полых органов. Наряду с возникновением внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений и нагноений ран брюшной стенки, у таких пациентов возникают и быстро прогрессируют эмпиема плевры, перикардит, медиастинит.
Частота гнойно-септических осложнений при ранениях груди и уровень летальности в зависимости от вида осложнения
Вид осложнения
Число пострадавших % к общему числу проникающих ранений груди
Из них умерли % к числу пациентов с данным осложнением
Эмпиема плевры
1,39
13,3
Солитарные и множественные абсцессы легкого
0,29
40,9
Нагноение ран и флегмона грудной стенки
0,34
19,2
Остеомиелит ребер и грудины
0,34
7,7
Медиастинит
0,28
28,6
Перикардит
0,13
60
Сепсис
0,26
35
Сотрудник нашей клиники канд. мед. наук Ш. Н. Даниелян проанализировал наблюдения гнойно-септических осложнений при проникающих ранениях груди с 1993 по 2009 гг. Всего находились на лечении 224 таких пациента, что составило 2,96 % от общего числа раненых, доставленных в институт (7572 наблюдения). Мужчин было 203 (90,6%), женщин — 21 (9,4%). Средний возраст пострадавших составил 37,2 лет (от 15 до 82 лет). Подавляющее большинство пострадавших (199 пациентов или 88,8%) были доставлены в стационар в течение 6 ч после ранения. Позднее обращение за медицинской помощью зафиксировано у 25 пациентов (11,2%).
Они были госпитализированы в сроки от 6 ч до 7 сут после травмы. Из других лечебных учреждений были переведены в институт 32 пациента (14,3%). Гемоконтактные вирусные инфекции имелись у 30 пострадавших, что составило 13,4% наблюдений. Алкогольное или наркотическое опьянение при поступлении было зафиксировано у 148 пострадавших (66,1%). У 36 пациентов (16,1%) ранение носило суицидальный характер. Сопутствующие заболевания имелись у 93 пострадавших (41,5%), среди которых доминировали: алкогольная зависимость (13,8%), эндогенные заболевания (5,8%), патология сердечнососудистой системы (4,9%), легочный туберкулез (3,1%), гастродуоденальные язвы (2,7 %). Огнестрельные ранения имелись у 20 пострадавших (8,9 %), колото-резаные — у 202 (90,2 %). Рвано-ушибленные проникающие ранения груди составили 0,9%.
Среди пациентов с гнойно-септическими осложнениями изолированные ранения груди были у 113 пострадавших (50,4 %), сочетанные — у 111 (49,6 %), из них: торакоабдоминальные ранения — у 48, абдоминоторакальные — у 4, одновременные ранения груди и живота — у 15, цервикоторакальные — у 15, сочетанные ранения груди, конечностей — у 29. Из 111 наблюдений сочетанных ранений груди повреждение двух анатомических областей выявлено у 86 пострадавших, трех — у 20, четырех — у 4, пяти — у 1 пациента. Ранение легкого было диагностировано у 100 пострадавших (44,6%), сердца и перикарда — у 108 (48,2 %), диафрагмы — у 52 (23,2 %), магистральных сосудов -у 5 (2,2%), сосудов грудной стенки — у 51 (22,8%), пищевода — у 9 (4%), трахеи — у 8 (3,6%), главных бронхов — у 2 (0,9%).
Ранение ребер имелось в 40 наблюдениях (17,8%), грудины — в 5 (2,2%), лопатки — в 2 (0,9%), грудных позвонков — в 1 (0,4%). При сочетанных ранениях груди и живота чаще наблюдалось повреждение печени (23 наблюдения), желудка (20), селезенки (13) и кишечника (10).
Средние показатели тяжести повреждений по шкале ISS составили 17,14, средние значения тяжести состояния пострадавших по шкалам RTS — 7,088, TRISS - 9,394.
Общая кровопотеря в 217 наблюдениях в среднем составила 1350 мл. У 163 пациентов была выполнена торакотомия, у 3 — видеоторакоскопия, у 46 пациентов вмешательство было ограничено дренированием плевральной полости и хирургической обработкой ран. У 4 пациентов с колотыми ранами более чем суточной давности хирургическая обработка не производилась, а у 8 при выполнении хирургической обработки не был распознан проникающий характер ранения.
Перечень гнойных осложнений и их частота по отношению к общему числу наблюдений проникающих ранений груди представлены в таблице.
Из таблицы следует, что наиболее частым осложнением является эмпиема плевры (1,4%), затем нагноение ран, флегмона грудной стенки, а также остеомиелит (по 0,34%).
Внутрилегочные гнойные процессы наблюдались в 0,29%, примерно с такой же частотой — гнойный медиастинит (0,28%) и сепсис (0,26%). Так как у одного пациента имелось насколько гнойных осложнений, общее их число превышает число наблюдений. Это же относится и к летальным исходам, которые исчислялись к видам осложнений. Всего из 224 пациентов с гнойными осложнениями умерли 22 или 9,8%, при этом 12 из них — в течение первых 10 дней после ранения. Следует отметить, что у 18 умерших имелись 3 и более осложнений. Летальность после сочетанных ранений груди составила 10,8% (12 из 111), при изолированных — 8,8% (10 из 113).
Гнойно-септические осложнения усугубляли течение посттравматического периода, однако гнойная интоксикация была непосредственной причиной смерти лишь у 5 из 22 пострадавших. В остальных наблюдениях основными причинами смерти были кровопотеря, пневмония, острая сердечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии.
