Фасциотомия при укусах змей. Показания, эффективность
Дебаты последних нескольких десятилетий сосредоточены вокруг роли хирургических методов в лечении змеиных укусов. Теоретическое обоснование хирургических вмешательств основано на нескольких наблюдениях. Яды кроталид обладают весьма сильным местным деструктивным эффектом.
Яд может быть частично удален с помощью надреза и высасывания если их выполнить немедленно после его введения. Попадание яда в мышцу приводит к выраженному отеку с возможным развитием синдрома межфасциального сдавливания.
Эти три наблюдения позволяют сделать вывод, что при укусе гремучей змеи требуется местное лечение. К сожалению отсутствуют данные контролируемых исследований, но имеются данные трех обширных наблюдений, которые свидетельствуют о прекрасных результатах без оперативных вмешательств.
Эксперимент на животных, в котором кроликам проводилось интракомпартментное введение яда Crotalus atrox дал интересные результаты. В данном исследовании животные были рандомизированы и разделены на группы для проведения одной лишь фасциотомии и некрэктомии в одной, изолированной терапии антивенином в другой, фасциотомии и некрэктомии в сочетании с антивенином в третьей, и, наконец, четвертая группа лечения не получала.
Применение антивенина предотвращало деструкцию мышц и улучшало выживаемость, в то время как одно лишь хирургическое лечение такого эффекта не давало. Было также очевидно, что в третьей группе выполнялось удаление мышечной ткани, которую можно было бы сохранить, поскольку функция пораженных мышц в отсроченном периоде страдала значительно больше, чем в случае лечения одним антивенином. Авторы заключили, что, несмотря на привлекательность, теория только местного лечения результатами исследования не подтверждается.
В рамках данного исследования изучения эффекта изолированной фасциотомии не проводилось. Поэтому фасциотомию следует проводить нечасто, и расценивать ее как дополнительную меру на случай обычных показаний к лечению синдрома сдавливания в результате интрамускулярного или интракомпартментного попадания яда. Такие случаи хоть и редки, но встречаются особенно часто при укусах в область передней поверхности голени, пальцев и кисти. При вовлечении тесных анатомических пространств и наличии признаков синдрома сдавливания следует выполнять фасциотомию. Экстренную некрэктомию проводить не стоит, поскольку иммунотерапвтические меры могут сохранить пораженную мышцу.
Поддерживающая терапия должна включать вливание растворов, профилактику столбняка, надлежащий мониторинг состояния и коррекцию коагулопатии. Были исследованы бактериологические особенности ротовой полости гремучих змей. Флора в основном представлена Pseudomonas spp., Enterobacteraciae, Staphylococcus spp., и клостридиями.
Пенициллины в сочетании с ингибитором бета-лактамаз являются препаратами выбора. Однако данные наблюдений не свидетельствуют о необходимости антибиотикотерапии. При интоксикации вследствие фибринолиза часто развивается коагулопатия, которую необходимо корригировать вливанием препарата замороженной плазмы и криопреципитата.
Протромбиновое время/МНО, частичное тромбопластиновое время, концентрация фибриногена и число тромбоцитов следует постоянно мониторировать, проводя на основании этих данных и при развитии кровотечений заместительную терапию.
Учебное видео первой и неотложной помощи при укусе змеи
