Доступы к лопатке. Кожные разрезы (правая сторона, верхняя конечность приведена).
Сплошная линия - доступ по Rockwood
Линия из точек - доступ по Neer
Пунктирная линия - доступ по Judet
б) Положение пациента и разрез. Пациент лежит на животе с подушкой под грудью. В зависимости от доступа, рука лежит вдоль тела или отведена на 90°.
в) Задневерхний вертикальный доступ к лопатке (Neer). Доступ к заднему краю суставной впадины и подостной ямке. При лежащей руке разрез кожи начинается над остью лопатки и проходит примерно на 12 см в краниокаудальном направлении. После мобилизации подкожного слоя дельтовидная мышца с сохранением надкостничной кромки отделяется от ости лопатки и в межмышечной перегородке спинальной и акромиальной части тупо отводится примерно на 5 см каудально.
Для сохранения проходящего здесь подмышечного нерва накладывается фиксирующий шов. После рассечения малой круглой мышцы и подостной мышцы нерв смещают в каудальном направлении. Разделение малой круглой и подостной мышц позволяет подойти к дорсальному краю впадины. После отведения мышц от безымянного бугорка проходят к подостной ямке. Ушивание раны включает восстановление мышц и непрерывный шов обеих частей дельтовидной мышцы.
г) Тыльно-вертикальный доступ к лопатке (Rockwood). Альтернативный вариант доступа к заднему краю суставной впадины. Разрез кожи начинается на 2 см медиальнее заднего края акромиона и идет вертикально по дорсальной суставной щели к задней подмышечной складке. Дельтовидная мышца тупо расщепляется по ходу волокон до малой круглой мышцы.
Дальнейшая диссекция между малой круглой и подостной мышцами позволяет выделить задний листок капсулы. При этом следует щадить подмышечный нерв и дорсальный сосудисто-нервный пучок. Они проходят у нижнего края малой круглой мышцы. Для расширения доступа можно отделить малую круглую и подостную мышцы у места прикрепления.
д) Тыльный доступ к лопатке (Judet). Разрез кожи начинается почти под нижним углом лопатки, проходит примерно на ширину пальца медиальнее ее медиального края и затем в виде дуги продолжается через ость лопатки до акромиона. В зависимости от того, какая часть лопатки должна быть выделена, разрез можно продлить латеральнее.
При необходимости выделения всей лопатки сзади, вначале отделяется трапециевидная мышца у ости лопатки из латерального в медиальном направлении до медиального края. Трапециевидную мышцу мобилизуют и поднимают до верхнего угла лопатки. При этом следует избегать повреждений добавочного нерва. Выделение подостной ямки начинается с отделения дельтовидной мышцы от ости лопатки. Затем, начиная от медиального края лопатки, поднадкостнично отделяют подостную и большую круглую мышцы, а также малую круглую мышцу.
У основания ости лопатки сохраняют проходящий здесь надлопаточный нерв. У верхнего угла близко к кости отделяют поднимающую лопатку мышцу и малую ромбовидную мышцу, чтобы предотвратить кровотечение из дорсальной лопаточной артерии. Затем вдоль медиального края лопатки также близко к кости отделяют сначала большую ромбовидную мышцу, а затем переднюю зубчатую мышцу. Для выделения надостной ямки выполняют диссекцию надостной мышцы из медиального в латеральном направлении. При дальнейшей диссекции в области вырезки лопатки следует уберечь надлопаточный нерв и надлопаточную артерию.
Для выделения передней стороны лопатки ее с помощью зубчатого крючка отводят назад, чтобы можно было поднадкостнично отвести переднюю зубчатую мышцу и надлопаточную мышцу.
После отделения трапециевидной и дельтовидной мышц отводится подостная мышца.
1. Трапециевидная мышца
2. Большая ромбовидная мышца
3. Широчайшая мышца спины
4. Подостная мышца
5. Дельтовидная мышца
6. Ость лопатки
7. Надостная мышца
Выделение задней поверхности лопатки после поднадкостничного отделения мышц.
На вставке: выделение хода мышечных ветвей подлопаточного нерва после отделения надостной и подостной мышц.
1. Трапециевидная мышца
2. Большая ромбовидная мышца
3. Широчайшая мышца спины
4. Подостная мышца
5. Дельтовидная мышца
6. Надостная мышца
7. Ость лопатки
8. Подостная ямка
9. Надостная ямка
10. Шейка лопатки
11. Надлопаточный нерв
После отделения трапециевидной, ромбовидной и поднимающей лопатку мышц с помощью крючка лопатку приподнимают и отделяют подлопаточную мышцу.
1. Трапециевидная мышца
2. Большая ромбовидная мышца
3. Подлопаточная мышца
4. Подостная мышца
5. Надостная мышца
6. Мышца поднимающая лопатку
7. Ость лопатки 8. Верхний угол
9. Нижний угол
10. Медиальный край
Выделение реберной поверхности лопатки.
1. Трапециевидная мышца
2. Большая ромбовидная мышца
3. Подлопаточная мышца
4. Подостная мышца
5. Дельтовидная мышца
6. Мышца поднимающая лопатку
7. Верхний угол
8. Нижний угол
9. Медиальный край
10. Реберная поверхность лопатки
е) Тыльнолатеральный доступ к лопатке (Tubiana). Менее травматичный доступ к медиальному краю лопатки и нижнему краю впадины.
При отведенной на 90° руке разрез выполняется посредине наружного края лопатки параллельно ребрам. После тупого разделения малой круглой и подостной мышцы выходят прямо к наружному краю лопатки. Для расширения в краниальном направлении следует мобилизовать дельтовидную мышцу, предохраняя от повреждений подмышечный нерв.
Для обзора нижней части суставной ямки малую круглую мышцу мобилизуют с латеральной стороны и открывают задний отдел подмышечной впадины.
Доступ к лопатке по Tubiana. Правая сторона, рука отведена под прямым углом.
Тыльный доступ к лопатке по Tubiana.
При отведении руки дельтовидная мышца открывает вид на дорсальную вращательную манжету.
Тупое разведение подостной и малой круглой мышц.
1. Подостная мышца
2. Малая круглая мышца
3. Большая круглая мышца
Рассечение капсулы.
1. Подостная мышца
2. Малая круглая мышца
3. Трехглавая мышца плеча, длинная головка
4. Большая круглая мышца
е) Ушивание раны. Отделенные мышцы фиксируют к медиальному краю и ости лопатки.
ж) Риски. Повреждениям подвержены надлопаточный нерв при выделении подостной и надостной мышц и добавочный нерв при диссекции трапециевидной мышцы в верхнем углу раны.
